Studio sul disgusto come regolatore dello stato del Sé, valori, principi e istinto di allontanamento

Freud (1899) osservò che in alcuni casi di nevrosi che non erano strutturalmente ossessivi, emergeva un nucleo isterico (cioè di esternalizzazione, o manifestazione sintomatica attraverso il corpo). Alcuni soggetti per esempio si mostravano disgustati dai bisogni fisici, e dalla sessualità in particolare: "che schifo dottore"; "mi fa vomitare". Freud riconobbe questo tipo di comportamento nel caso di Dora. In Dora il disgusto prendeva il posto del desiderio e Freud si interroga sulle motivazioni profonde e inconsce di questo atteggiamento. Il disgusto, concluse, appare allora come segno dell'avversione ad accogliere un desiderio, di cui il soggetto isterico diventa testimone. Il corpo diviene il mezzo e il veicolo attraverso il quale viene elaborato un trauma di origine sessuale; così afferma agli albori della prima topica. Ne "Il disagio della civiltà", Freud (1929) elevò il disgusto a forma di dignità nella condizione umana, una forma di resistenza che impedirebbe l'accesso alla soddsfazione: "A volte sembra di percepire che non è solo la pressione della civiltà, ma qualcosa nella natura stessa della sua funzione a negarci la piena soddisfazione e a spingerci verso altre strade". E spiega ulteriormente le ragioni di questa resistenza in una nota: "la funzione sessuale è accompagnata da una resistenza che non può essere ulteriormente spiegata, e che impedisce la completa soddisfazione costringendo ad allontanarci dalla meta, per dirigerci verso sublimazioni e spostamenti libidici". L'emozione del disgusto è stata descritta da Darwin Ekman (1972) tra le emozioni fondamentali, insieme a rabbia, tristezza, felicità, paura e sorpresa. Il disgusto emerge nei momenti in cui siamo immersi in un contesto intersoggettivo nel quale c'è una grossa frattura, ovverosia una discrepanza pressocchè incolmabile tra valori, opinioni, modalità comportamentali e di pensiero, tali che valicano i limiti di ciò che riteniamo accettabile, consono, sintonico e degno. Nel termometro omeostatico dell'equilibrio narcisistico (inteso in senso ancora non clinico, come stima di sè in noce) il disgusto svolge una funzione importante, segnalandoci una necessità imperativa di allontanamento, il fatto che siamo immersi in un sistema diverso (Altro) da noi, sbagliato, potenzialmente danneggiante e pericoloso, nel caso in cui un danno non è già, di fatti, ricevuto. Nel linguaggio non verbale la reazione immediata all'emozione del disgusto è quella ad esempio, di alzare le mani in segno di difesa, come a protezione del Sè. Procedendo in senso inverso al contrario del disgusto troviamo infatti proprio il desiderio, la stima, l'apprezzamento, la sintonizzazione, il bisogno di vicinanza e connessione, il legame e il dialogo. Tutti elementi che promuovono la possibilità della crescita dell'interazione in questione. Leggendo la dinamica del disgusto in termini di regolazione affettiva possiamo far risalire il disgusto a tutte quelle interazioni legate all'ambito dell'ansia e dell'intrusività, le reazione automatiche di allontanamento e difesa, che cercano di comunicare all'altro nella relazione l'inappropriatezza della comunicazione proposta. In senso verbale, come in senso non verbale tale interazione può altrettanto essere disturbante, causando quindi tipi di reazioni analoghe: la necessità di una cesura, una chiusura, un blocco, un allontanamento. Che indicatori sono questi in senso clinico? Tutte le volte che abbiamo a che fare con queste emozioni ci troviamo in un territorio nel quale la mente ci segnala la necessità di difesa, il bisogno di riparazione e il rischio pervasivo di un trauma importante perlomeno (nella migliore ipotesi) in senso relazionale, paura, pericolo incombente. Bibliografia Ekman, P. (1972). Le differenze universali e culturali nelle espressioni delle emozioni Freud, S.,(1899) L'Interpretazione dei sogni Freud, S., (1929) Il disagio della civiltà

Sándor Ferenczi: il terzo viaggiatore

Il viaggio del 1909 verso verso la Clark University di Worcester vedeva insieme a Freud e Jung, presi dalla loro vicariante interpretazione dei sogni, anche un terzo viaggiatore: Sándor Ferenczi. 

Ferenczi era un medico ungherese. Intraprese l’attività di psichiatra e lavorò in particolare con gli omosessuali (Bokanowski, 1997). Come psichiatra si era interessato all’ipnosi e ai meccanismi eziologici della nevrosi. Aveva letto le opere di Freud e Breuer sull’isteria, e anche L’Interpretazione dei sogni, ma non ritenne le idee di Freud eccezionali, fin quando non si avvicinò a Jung, grazie al suo interesse per i meccanismi di associazione sincronizzati. Jung invitò Ferenczi ad una rilettura dell’opera di Freud sul sogno, principalmente per l’interesse comune relativo ai fenomeni della rimozione, di cui Freud parlava nell’ultimo capitolo del suo lavoro.
Fu così che Ferenczi rivalutò l’opera e nel 1908 chiese un incontro a Freud (Bokanowski, 1997). Freud dimostrò interesse per il lavoro di Ferenczi e lo invitò al Primo Congresso di Psicoanalisi di Salisburgo. Alla conferenza parteciparono tra gli altri, Jung con il suo lavoro sulla dementia praecox, e Freud con la presentazione del caso clinico dell’uomo dei topi. Da quel momento in poi ebbe inizio una lunga collaborazione. 

Secondo Bokanowski (1997), Ferenczi partecipò durante il viaggio verso Worcester all’analisi dei sogni di Freud e Jung e alla fine del viaggio l’amicizia tra Freud e Ferenczi ne risultò rinsaldata – al contrario di quella tra Freud e Jung.
Tuttavia in un successivo viaggio in Italia sembrerebbe che Ferenczi si sia mostrato eccessivamente bisognoso e dipendente dall’approvazione di Freud, che associò la situazione alla precoce morte del padre di Ferenczi. Un altro episodio spiacevole tra i due riguarda le vicende sentimentali di Ferenczi, che s’invaghì prima di una donna sposata, poi della figlia di questa donna, che prese anche in analisi mettendo sé stesso e Freud in una posizione scomoda. 
 

Ferenczi, anticipò temi fondamentali quali l’introiezione, la scissione, e la frammentazione che verranno successivamente ripresi ed ampliati da Melanie Klein, di cui fu analista. Ferenczi analizzò anche Jones, sebbene questi, nella sua opera sulla vita di Freud, lo abbia accusato di instabilità emotiva (Jones, 1953). L’autore anticipò anche il concetto di oggetto transizionale, approfondito in seguito da Winnicott, e in generale i temi della relazione. 

Il sogno, per Ferenczi può essere considerato un ponte tra intrapsichico e intersoggettivo (Bolognini, 2000). Rispetto a questo tema, la grande innovazione dell’approccio di Ferenczi è data infatti dall’attenzione a temi meno “metapsicologici” o “topografici”, per focalizzarsi sul vissuto del paziente.
Ferenczi introduce anche dei cambiamenti fondamentali nella tecnica psicoanalitica, che tengono primariamente in considerazione l’analista in quanto persona che partecipa allo scambio con il paziente, e non più unicamente come schermo speculare attraverso cui si analizza soltanto il materiale proveniente dal paziente (Ferenczi, Rank, 1924). Queste innovazioni costeranno a Ferenczi l’esclusione dalla Società Psicoanalitica Viennese. 

Il sogno come elemento psichico dotato di senso psicodinamico, viene preso in considerazione da Ferenczi intorno al 1909. In quell’anno l’autore pubblica L’interpretazione scientifica dei sogni, un saggio in cui prende in esame, a partire dall’idea freudiana di sogno come elemento dotato di significato e appagamento di un desiderio represso, una serie di sogni di alcuni suoi pazienti, di cui analizza il significato. In quegli stessi anni anche Jung scrisse un lavoro analogo (L’analisi dei sogni), probabilmente questi scritti avevano lo scopo di divulgare la teoria freudiana nei paesi d’origine dei due autori. 

Nel lavoro del 1909 Ferenczi riporta gli elementi di base della teoria freudiana del sogno, quindi indica alcuni simboli: la serratura come simbolo della masturbazione femminile, l’armadio come simbolo dei genitali femminili, cadere dall’alto come declino etico o materiale, il corpo umano come una casa, sparare come atto del coito.
A tale proposito Ferenczi ripete la raccomandazione di Freud sull’uso delle libere associazioni e del simbolismo nell’interpretazione: non è possibile rifarsi ad un “libretto dei sogni” in cui trovare subito la spiegazione per ogni piccolo frammento, ma bisogna indagare il significato dei simboli mediante la collaborazione nelle associazioni con il paziente. 
Ferenczi a differenza di Freud – che utilizzò i propri sogni nell’esposizione della Traumdeutung – parte dall’analisi dei sogni dei propri pazienti, e non indugia nell’autoanalisi – perlomeno non pubblicamente – nonostante la ritenga un esercizio indispensabile per chiunque voglia studiare i processi inconsci. 
 

Dall’analisi dei sogni dei pazienti nevrotici Ferenczi ricava una conoscenza circa “il significato patologico e terapeutico dei sogni e della loro interpretazione” (Ferenczi, 1909, p. 58).
Secondo Ferenczi l’analisi di un soggetto nevrotico può essere accelerata da una felice analisi dei sogni. Mediante il sogno infatti possono essere scoperti “complessi” che nelle libere associazioni della veglia potrebbero restare inconsci a causa del regime più alto della censura durante il giorno.
Il sogno può essere in questo modo osservato come una via breve alla scoperta del sintomo nevrotico, che se portato alla consapevolezza può accorciare il percorso verso la guarigione.
Ferenczi propone anche la possibilità, accennata da Freud, di una significatività diagnostica dei sogni che vede realizzata in una futura “psicologia patologica del sogno che tratti sistematicamente le particolarità della formazione onirica nei casi di isteria, nevrosi ossessiva, paranoia, dementia praecox, nevrastenia, nevrosi d’angoscia, alcolismo, epilessia, paralisi, deficienza mentale ecc.” (Ferenczi, 1909, p. 58). 

L’autore dà anche qualche indicazione circa il rapporto tra paziente e analista con il sogno: l’analista non è soltanto un “catalizzatore”, ma un “motivo scatenante” del sogno (Ferenczi, 1909, p. 103). Il sogno infatti nasce dall’interazione tra paziente e analista e torna dal luogo in cui ha avuto origine. In questo senso Ferenczi sembrerebbe accennare al sogno di transfert.
Il contenuto onirico per Ferenczi ha valore non tanto per il suo contenuto, quanto per la qualità umorale e atmosferica che determina. In questo caso Ferenczi intende dire che il sogno dà informazioni fondamentali sulla modalità di funzionamento psicologico del soggetto all’interno di una situazione relazionale che ha determinato il sogno stesso. Ciò è molto evidente in Ferenczi che dà al sogno una valenza traumatolitica.
Il concetto di “traumatolico” (Ferenczi, annotazione del 23 marzo 1931) esprime una ulteriore differenziazione teorica di Ferenczi da Freud. Il significato del sogno, per Freud, riguarda la soddisfazione di un desiderio rimosso. Ferenczi invece rileva che nel sogno è possibile osservare la presenza di elementi sintomatici relativi a traumi vissuti nel passato. Il sogno viene in questo senso concepito da Ferenczi come traumatolitico, ovvero come elemento che costituisce un tentativo di soluzione dell’evento traumatico. 
Nel lavoro onirico l’obiettivo perseguito dall’analista è quindi quello di ripetere mediante l’analisi del sogno la passività che il soggetto ha sperimentato durante l’evento traumatico. Il fine terapeutico dell’analisi del sogno è quello di rendere accessibili le impressioni sensoriali. Ma l’interpretazione del sogno è solo un aspetto formale del lavoro analitico, poiché ciò che è considerato indispensabile è che il paziente riesca a rivivere affettivamente le emozioni, per poterle elaborare.
Ferenczi ritiene infatti che il focalizzarsi sull’eccessiva consapevolezza sia una resistenza all’analisi. 

Ferenczi postula l’esistenza di due possibilità per il sogno: nella prima si vive un’esperienza puramente emotiva, ovvero priva di contenuti ideativi (ciò è definito sogno primario), nella seconda (sogno secondario, sogno di deformazione) il trauma può giungere ad una soluzione. Il sogno secondario viene infatti deformato in senso ottimistico per poter accedere alla coscienza.
Borgogno (2000) spiega la funzione traumatolitica del sogno in questi termini

“La Traumdeutung di Freud è subito per Ferenczi una sorta di Traume-deutung, dove ciò che è traumatico è la quota di dolore presente in un’esperienza psichica che il paziente può aver registrato senza avere tuttavia gli strumenti adatti per riuscire a metabolizzarla. La funzione ‘traumatolitica’ dei sogni è di riproporre un’esperienza eccessivamente dolorosa nel tentativo di darne creativamente una soluzione migliore: una ripetizione che non è puramente istintuale, ma dell’Io, per questo sforzo di modificare la sofferenza in modo più economico e più vantaggioso. Tale punto di vista sarà prevalente nei suoi ultimi lavori laddove Ferenczi sottolineerà che la censura, nell’imporre una distorsione, “valuta sia l’entità del danno che la misura in cui l’individuo può sopportarlo, e ammette alla percezione solo quel tanto di forma e contenuto del sogno che risulta tollerabile, presentandolo, ove necessario, come adempimento di un desiderio (1931, in 1920-1932, p. 187)” (pp. 85-86). Il sogno è per Ferenczi soprattutto comunicazione della realtà psichica del paziente (Borgogno, 1997). Il sogno infatti risulterà incomprensibile se slegato da tale realtà. 

Le potenzialità del sogno sono quindi quelle di offrire al paziente la possibilità di narrare e integrare la propria storia nell’ambito dell’incontro con l’analista: feeling is believing - sentire è credere (Ferenczi, 1913).
I sogni per Ferenczi non riguardano soltanto un’espressione simbolica di tendenze inconsapevoli, ma il tentativo di working-throught di eventi attuali, i cui resti diurni, chiamati da Ferenczi (1934) “resti di vita” riguardano nello specifico l’analista in quanto egli è in grado di rianimarli. Spesso, infatti, le persone che giungono in analisi hanno bisogno di ritrovare il contatto con gli affetti, e la loro vita relazionale è impoverita a causa di una mancanza di contatto con le emozioni che hanno isolato (Borgogno, 1998).
In questo senso Borgogno (1997), scorge in Ferenczi il germe di una psicoanalisi volta all’intersoggettività. Ferenczi esprime la sua opinione sull’importanza della relazione terapeutica affermando: “si può guarire con tutte le tecniche possibili: con interpretazioni tanto paterne quanto materne, con spiegazioni teoriche, mettendo in rilievo la situazione analitica, e finanche con la vecchia, buona suggestione e l’ipnosi” (Ferenczi, 1926, p. 383); per il suo approccio alla relazione e la sua considerazione del mondo interno, verrà considerato un capostipite degli indipendenti britannici. 

Esempi di analisi di sogni:

Il sogno del “poppante sapiente” (1923)
Spesso i pazienti raccontano sogni in cui dei neonati o bambini piccolissimi o addirittura in fasce, sono in grado di scrivere con perfetto agio, di regalare a chi è a loro vicino parole profonde, di sostenere conversazioni colte, di tenere discorsi e così via. Il contenuto di questi sogni, sembra nascondere qualcosa di caratteristico. Una prima interpretazione superficiale del sogno fa venire fuori un concetto ironico della psicoanalisi, che, come si sa bene, dà più valore ed effetto psichico al vissuto della prima infanzia di quanto non si faccia abitualmente. Questa esagerazione ironica dell’intelligenza del bambino, non farebbe altro che esprimere chiaramente il dubbio sulle comunicazioni psicoanalitiche a questo proposito. Ma poiché fenomeni simili sono molto frequenti nei racconti, nei miti e nella tradizione religiosa, e sono spesso rappresentati concretamente nella pittura (il dibattito della Vergine Maria con i dottori

della Legge), credo che l’ironia qui agisca unicamente da intermediario per evocare ricordi più profondi e più gravi dell’infanzia del soggetto. Il desiderio di divenire sapiente e di superare i “grandi” in saggezza e conoscenza non sarebbe altro che un capovolgimento della situazione in cui si trova il bambino. Una parte dei sogni che rappresentano questo contenuto manifesto e che io ho potuto studiare sono illustrati dalla celebre frase del libertino: “Se soltanto avessi saputo fare un uso migliore dell’allattamento!”. Infine non dimentichiamo che un buon numero di conoscenze sono effettivamente ancora familiari al bambino, conoscenze che in seguito saranno sepolte dalla forza della rimozione. (Ferenczi, 1923 in Bokanowski, 1997, pp. 102-103). 

Scambio di emozioni nel sogno
Un signore di una certa età fu svegliato durante la notte da sua moglie, preoccupata di sentirlo ridere così smodatamente durante il sonno. Il marito le raccontò di aver fatto un sogno: “Ero a letto; un uomo che conoscevo è entrato in camera; ho cercato di accendere la luce, ma non riuscivo ad arrivarci; provavo e riprovavo, ma invano. Anche mia moglie si era alzata dal letto per venirmi in aiuto, ma neppure lei era riuscita a concludere qualcosa; così vergognandosi di trovarsi in camicia da notte alla presenza di questo signore, aveva finito per rinunciarci ed era tornata a letto. Tutto ciò era così comico che sono stato preso da riso irrefrenabile, mentre mia moglie continuava a ripetermi: “Ma perchè ridi così, cosa c’è da ridere?”. Io non riuscivo a smettere fino a quando lei non mi aveva svegliato”. L’indomani il sognatore era estremamente abbattuto e soffriva di un terribile mal di testa. “Sono state quelle risate incredibili che mi hanno sfinito”, diceva. Dal punto di vista analitico questo sogno sembra molto meno divertente. Il “signore di sua conoscenza” che era entrato, è nel pensiero latente del sogno “l’immagine della morte, evocata la sera precedente sotto il nome di ‘grande sconosciuto’”. Il vecchio signore che soffriva di arteriosclerosi aveva avuto la sera precedente occasione di pensare alla sua morte. Le risate irrefrenabili sostituiscono le lacrime e i singhiozzi all’idea che egli debba morire. La lampada che non riesce ad accendere è la lampada della vita. Questo triste pensiero è in rapporto a un recente tentativo di coito non coronato da successo in cui anche l’aiuto di sua moglie in camicia da notte non era stato di alcun aiuto; allora ha preso coscienza del fatto che ormai era sulla china discendente. Il sogno è riuscito a trasformare quel triste pensiero dell’impotenza e della morte in una scena comica e i singhiozzi in riso. Ugualmente si incontrano scambi di emozioni e scambi di gesti di espressione nelle nevrosi, oltreché nel corso dell’analisi sotto forma di “sintomi transitori”.
(Ferenczi, 1916, pp. 95-96). 

Come è possibile osservare dall’analisi di questi sogni, il modo di procedere di Ferenczi all’interpretazione è differente rispetto a quello freudiano. Esso si avvicina di più invece alle modalità suggerite da Jung e Rank. Ferenczi non suddivide minuziosamente il sogno nelle sue piccole componenti, ma lo considera nella sua interezza. Le associazioni e le informazioni che vengono fornite dal paziente, inoltre sono usate oltre che per essere esplorate, per confermare un significato attribuito, dunque l’attendibilità di un’interpretazione.

Il sogno è definito da Ferenczi memoria stratificata in movimento dinamico. Esso riguarda il presente e la ricerca di un Io vivibile, mediante l’esperienza dell’interazione psicoanalitica (Borgogno, 2000).
Esso è una comunicazione essenziale del paziente e può racchiudere in sé elementi fondamentali rispetto a ciò che viene “non detto” (verbalizzato). Mediante il sogno c’è la possibilità che questo materiale emerga in forma “sensoriale”.
Tutto ciò riveste un grosso valore nel momento dell’incontro tra paziente e analista, poiché, per Ferenczi, è esattamente questo il genere di materiale che costituisce un’analisi “riuscita”. 

Qui Ferenczi fa riferimento ad un approccio basato su un'evoluzione del concetto che Freud chiamava abreazione. Propone cioè un approccio leggermente diverso e quanto mai attuale del transfert: la possibilità di sperimentare emotivamente i contenuti traumatici in un contesto di ripetizione protetto. Secondo Ferenczi, infatti i sogni vengono raccontati alla persona a cui si riferisce il contenuto latente. Nello specifico, la persona dell’analista. L’analista è la sorgente esogena del sogno: il paziente registra tutti i movimenti inconsci dell’analista e li ripropone nel sogno. Un esempio evidente di questo processo è il caso di una paziente di Otto Rank, citata da Ferenczi (1926, p. 381): la paziente di Rank fotografa prontamente il narcisismo del suo analista nel volerle proporre, circa l’interpretazione di un sogno, la propria teoria sulla nascita. 

L’analista deve invece, nella relazione con il paziente, avere tatto nel proporre le sue interpretazioni, in modo che queste possano essere “digeribili” (Borgogno, 2000). Inoltre è necessario, secondo Ferenczi, mantenere un ascolto attento e profondo sul contenuto del sogno, volto ad una comprensione dei contenuti effettivamente affidati dal paziente all’analista; più che concentrarsi sul compito di trovare una conferma narcisistica della propria teoria o modello. E’ immediata, in questo senso, la sensazione che si riceve, dalla lettura delle opere di Ferenzi, di vivacità ed attualità nel modo di lavorare con i pazienti, nello specifico in relazione ai sogni.
L’importanza dell’evoluzione teorica del pensiero di Ferenczi ci viene confermata anche dall’unico passo indietro operato da Freud (1920) nella sua definizione di sogno: ovvero quello relativo alla possibilità che il sogno possa riguardare, oltre che l’appagamento di un desiderio rimosso, anche i contenuti traumatici. 

E’ possibile che l’attenzione sull’aspetto del trauma abbia fatto seguito agli avvenimenti storici che anche la psicoanalisi come disciplina, nella sua evoluzione, ha vissuto direttamente sulla propria pelle: ci riferiamo alle brutture della prima guerra mondiale; le discriminazioni razziali e i molti soldati e civili morti e feriti in guerra.
Questi eventi hanno sicuramente messo in evidenza l’urgenza di contenuti conflittuali che avevano a che fare più con la realtà, così come indica acutamente Ferenczi, rispetto alla considerazione di contenuti più strettamente intrapsichici, relativi all’infanzia e allo sviluppo di un funzionamento psicologico peculiare in adattamento – in maniera più circoscritta – alle circostanze familiari. 

Ferenczi in questo senso parla di frammentazione e nello specifico di scissione. 
La scissione non è prerogativa del sognatore, perchè è l’ambiente ad aver contribuito a determinarla e a continuare a favorirla impedendo agli eventi traumatici di essere rivissuti (Borgogno, 2000). Il sogno che per Ferenczi è memoria sepolta o revenants relativa anche alla propria storia familiare, è invece l’accadimento psichico principale in cui si determina la dissociazione: Ferenczi ne parla come di morte psichica e affettiva, in cui il contatto umano con l’esperienza traumatica è allontanato per mezzo di difese autistiche estreme (Borgogno, 2000). Come risposta a queste formazioni psichiche di blocco, Ferenczi propone un maggior calore e una maggiore partecipazione da parte dell’analista, così come una maggiore fiducia nella “reversibilità dei processi psichici” (1932, p. 279). 

Nella nota del 10 agosto 1930 Ferenczi indica come la dissociazione si manifesta nel paziente: dalla sensazione di aver reciso o perduto la testa, alla vertigine, dall'essere travolti da un ciclone, alla proiezione su oggetti non umani. La scissione è descritta invece come una lacerazione subita. 

Secondo Borgogno (2000) l’analisi deve offrire un contenitore al sognatore in modo da poterlo scongelare, farlo rientrare nella sua pelle, superare la passività e l’anestesia. L’analista deve accogliere la regressione del paziente e assumersi la responsabilità del suo dolore psichico, aumentando l’ascolto e il coinvolgimento e indossando i suoi stessi panni prima di lui (Borgogno, 2000). Egli deve credere alle percezioni del sogno del paziente ed esplorarle soprattutto emotivamente. In questo modo, si consentirà al paziente di risperimentare il trauma, e trovare quindi una connotazione più consona a tale vissuto nel bagaglio della propria esperienza di vita. 

Per Ferenczi in tal senso, l’analista si pone “alla pari” del paziente e non in posizione gerarchica (superiore). Il suo ruolo consiste nell’avvicinare il paziente con sensibilità e rispetto, e discernere tra le identificazioni portate dal paziente. 
Sugli elementi della personalità del paziente in relazione “a chi sta parlando” dentro di lui, si può ravvisare anche un’anticipazione dei temi cari ai teorici delle relazioni oggettuali: l’introiezione e proiezione nella costruzione dell’identità (Borgogno, 2000). 

I temi introdotti da Ferenczi anticipano i paradigmi teorici di molti autori a venire. I limiti del suo approccio appaiono sostanzialmente legati alle sue stesse questioni irrisolte: nella mutua analisi forse Ferenczi cercava un appoggio per sé stesso e una risoluzione ai conflitti di dipendenza che rimanevano aperti in lui. 
Tale richiesta non venne esaudita da Freud in seguito alla richiesta di aiuto personale di Ferenczi. 

Di Jonathan Shedler - La relazione terapeutica nella terapia psicodinamica rispetto a quella CBT (cognitivo-comportamentale)

I primi legami d'attaccamento costituiscono un modello per le relazioni successive.

Come risultato di ciò, ripetiamo questi modelli nelle nostre relazioni per tutta la vita. Poiché sono presenti sin dall'inizio, questi pattern possono essere per noi invisibili come lo è l'acqua per un pesce.

Tuttavia essi danno forma al nostro destino.

La terapia comprende una relazione, e i pazienti portano al suo interno la propria sagoma e i propri pattern. Come terapeuti, entriamo nel campo gravitazionale dei modelli relazionali problematici dei pazienti, facendo esperienza e partecipando ad essi. Attraverso il riconoscimento della nostra inevitabile partecipazione a questi modelli, possiamo aiutare i nostri pazienti a capirli e rielaborarli.

Questa è una terapia che cambia la vita. Questo è il cuore della terapia psicodinamica.

Caroline, una donna sulla trentina, è elegante, colta, di successo. Si presenta con un portamento regale e assomiglia e si veste con abiti simili a quelli di una modella di Vogue. E' corteggiata dal tipo di uomini che la maggior parte delle donne può solo fantasticare di avere. Eppure è sola. Non  è stata capace di mantenere una relazione intima e soffre di attacchi di depressione.

Kate Moss, top model e icona di stile, su una copertina di Vogue Brasile.

Caroline ha fatto diversi tentativi di terapia. Racconta che, purtroppo, non è mai cambiato davvero nulla, e che i terapeuti finiscono sempre per desiderare di ottenere la sua approvazione.

I colleghi addestrati in CBT e altre terapie "evidence-based" raramente attribuiscono un significato al commento di Caroline sulle sue precedenti relazioni terapeutiche. Alcuni azzardano che Caroline può aver bisogno di un terapeuta molto "sicuro" che non si senta intimidito dai suoi sguardi, il suo successo, o il suo status sociale.

Da un punto di vista psicodinamico, è irrilevante se il terapeuta di Caroline è sicuro o insicuro a livello personale. Lei non ha bisogno di un terapeuta sicuro. Ha bisogno di un terapeuta con sufficente consapevolezza di sé e coraggio da notare quella botta di insicurezza che si prova in presenza di Caroline, e gestirla come informazione, utilizzandola al servizio della comprensione.

Tale terapeuta potrebbe dire: "Sai, sei venuta qui per ricevere il mio aiuto eppure in molte delle nostre interazioni, sono consapevole di provare la vaga sensazione di volerti impressionare o guadagnare la tua approvazione, che chiaramente non ti aiuta affatto. Sto cercando di capire che significa, e se potrebbe essere una finestra su cui affacciarsi per comprendere qualcosa di importante a proposito delle tue relazioni, più in generale. Forse questo è qualcosa di familiare per te".

Mr. Quinn, autore della statua raffigurante Kate Moss afferma di averla vista come una "moderna afrodite". Kate ha commentato che la statua sembrerebbe elevarla a mito ma ha anche affermato di amarla particolarmente perchè stabilisce una differenza netta tra com'è realmente e come appare. Per l'intervista vedi: http://www.telegraph.co.uk/news/celebritynews/3122144/Kate-Moss-gold-statue-unveiled-at-British-Museum.html

E lì, la terapia vera e propria può iniziare.

Caroline non avrebbe potuto descrivere cosa è andato storto nelle sue relazioni: ciò che ha fatto per cercare di attirare vicino a sé le persone è proprio ciò che preclude reciprocità e intimità.

Le donne erano invidiose o rispettose. Gli uomini la vedevano come una potenziale conquista, o "out of their league" - al di fuori della loro portata. In entrambi i casi, ogni tipo di legame intimo era impossibile.

Caroline non era in grado di comunicare questo al suo terapeuta; lei lo mostrava.

Ciò che il paziente fa nella stanza con il terapeuta rivela pattern relazionali che durano da tutta una vita.  Nella relazione terapeutica, questi modelli possono essere riconosciuti, compresi, e rielaborati.

Questo è fondamentale per la terapia psicodinamica e assente in altri tipi di terapie.

Un importante autore e leader teorico della CBT ha scritto un articolo su miti e realtà della CBT. Un mito, secondo questo autore, è che la CBT minimizza l'importanza della relazione terapeutica. Per mostrare che non è così, ha spiegato che i terapeuti CBT "fanno molte cose per costruire una forte alleanza. Ad esempio, lavorano in collaborazione con i clienti...chiedono un feedback...e si comportano come esseri umani autentici, caldi, empatici, interessati, premurosi".

Questo è il tipo di rapporto che mi aspetterei di ricevere dal mio parrucchiere o dall'intermediario immobiliare. Da uno psicoterapeuta, mi aspetto qualcosa di diverso. L'autore CBT sembrava non avere idea che la relazione terapeutica fornisce una speciale finestra sul mondo interno del paziente, o un laboratorio relazionale e un santuario in cui i pattern di tutta una vita possono essere riconosciuti e compresi, e altri, nuovi, creati.

Alcuni pazienti possono sentirsi soddisfatti con terapeuti che "collaborano" durante lo svolgimento di una terapia seguendo un manuale di istruzioni (si può leggere un blog di Jonathan Shedler sulla terapia "manualizzata" qui). Coloro che vogliono cambiare il loro destino vorranno un terapeuta con consapevolezza di sé, conoscenza, e coraggio per osservare e parlare di ciò che conta.

Jonathan Shedler, Ph.D ( http://jonathanshedler.com/ ) è Professore Associato presso la University of Colorado School of Medicine. Insegna e conduce laboratori per il pubblico professionale nazionale e internazionale e fornisce consulenza clinica e supervisione ( http://jonathanshedler.com/consultation/ ) in teleconferenza a professionisti della salute mentale in tutto il mondo.

fonte: https://www.psychologytoday.com/blog/psychologically-minded/201503/the-therapy-relationship-in-psychodynamic-therapy-versus-cbt

Lo sviluppo dell'Io nelle identificazioni di gruppo (radici teoriche in Freud, 1921)

“Se ricevo il gesto di tenerezza nella sfera della domanda, io sono appagato: 

quel gesto non è forse come un miracoloso condensato della presenza? 

Ma se invece lo ricevo (e ciò può essere simultaneo) nella sfera del desiderio, 

io sono inquieto: la tenerezza, a buon diritto, non è esclusiva; 

io devo perciò ammettere che ciò che ricevo, anche altri lo ricevono 

(talvolta mi è anzi dato di vederlo). 

Dove ti dimostri tenero, là individui il tuo plurale”

 (Barthes, 1977, Frammenti di un discorso amoroso)

Skins, la serie inglese culto è andata in onda la prima volta il 25 gennaio 2007 sul canale E4.

Nell’opera Psicologia delle masse e analisi dell’Io (1921), Freud affronta il problema della relazione dell’individuo sia con l’Altro che all’interno del gruppo e della società. Freud afferma che l’Altro è sempre un “modello, un oggetto, amico o nemico” e definisce la natura della relazione oggettuale in contrapposizione ai fenomeni narcisistici che vengono realizzati indipendentemente da altre persone.

Freud affronta il tema della relazione gruppale: “Un gruppo si presenta come un insieme d’individui che hanno tutti sostituito il loro ideale dell’Io con lo stesso oggetto, il che porta all’identificazione del proprio Io”. Il gruppo può essere fondato secondo l’autore dalla mancanza d’indipendenza e iniziativa da parte dell’individuo. Freud cita Trotter (1916) che fa derivare i fenomeni psichici della massa da un istinto gregario, innato negli uomini e negli animali. Questo tipo d’istinto è in relazione alla pluricellularità e alla teoria della libido; esso è primario e indecomponibile. L’individuo si sente incompleto quando è solo, il contrasto con il gruppo equivale alla separazione da esso e ciò viene per questo motivo evitato. Per Trotter gli istinti primari sono: conservazione, nutrizione, istinto sessuale e gregario. Quest’ultimo può essere in contrasto con gli altri. La rimozione in tale contesto deriva dal senso di colpa che consente la possibilità di aggregazione (al contrario dell’antisocialità). L’istinto gregario tuttavia non è primario quanto l’istinto di conservazione e l’istinto sessuale. L’istinto di conservazione potrebbe essere uno spunto su cui riflettere ulteriormente: in cosa consiste di fatto? La paura che il bambino prova quando è solo per Freud  (1921) è desiderio insoddisfatto della madre che diventa angoscia. Essa non si calma con l’apparizione di un qualunque uomo, anzi può essere provocata dall’apparizione di un estraneo. 

Queste descrizioni ricordano molto la teoria bowlbiana dell’attaccamento (Bowlby, 1969, 1973, 1980). Il bambino però secondo Freud (1921) nasce privo di tale istinto; esso si crea nella nursery come effetto del rapporto con i genitori e come risultato della gelosia verso il fratello minore. Tale gelosia, una volta superata andrebbe secondo l’autore a creare il senso di comunità. Lo spirito di gruppo deriva pertanto dal superamento della gelosia. La socialità pertanto riguarda la trasformazione di un sentimento ostile in un “attaccamento positivo”, ovverosia in un’identificazione.

Freud (1921) in questo caso corregge l’affermazione di Trotter (1916) circa l’uomo come animale gregario, esso è invece un animale di un’orda, cioè un elemento costitutivo di un’orda guidata da un capo. Per Freud (1921) si distingue quindi una psicologia individuale e una di gruppo. Il capo del gruppo è libero, ha pensiero proprio forte e indipendente, la sua volontà non ha bisogno di essere rafforzata da quella degli altri. Egli è simile al Superuomo di Nietzsche (1883).

Come si sviluppa l’Io nelle identificazioni con il gruppo e in relazione ad un capo potente? L’individuo può ottenere diverse identificazioni in relazione a vari gruppi di cui fa parte, inoltre la rinuncia dell’ideale dell’Io in relazione all’ideale collettivo non è uguale in tutti i casi: tale scissione talvolta può coesistere, insieme al narcisismo conservato del soggetto. Per alcuni l’istinto gregario deriva dall’incarnazione del capo del proprio ideale dell’Io, mentre per altri, per i quali tale incarnazione non è completa, l’aggregazione avviene per identificazioni o mediante la suggestione. In questo passaggio dello sviluppo dell’Io rispetto al gruppo di Freud, possiamo rintracciare alcuni meccanismi di formazione della personalità secondo identificazioni veicolate dal gruppo, che verranno poi ampiamente descritte da Erickson (1982) nella disamina sulla formazione dell’identità in adolescenza. Freud spiega che il differenziarsi nel gruppo può produrre una difficoltà nel funzionamento psichico; causarne arresto o malattia. La separazione dell’Io dall’ideale dell’Io, non può durare a lungo senza generare uno scompenso. Quando Io e ideale dell’Io coincidono si ha sensazione di trionfo, quando sono in tensione, emerge il senso di colpa e di inferiorità. L’amore respinto ad esempio, diventa malinconia nel soggetto perché i rimproveri rivolti all’oggetto abbandonato ricadono sul Sé.

Il bambino secondo Freud si lega agli altri mediante la deviazione della pulsione sessuale, che è l’unica reale spinta al legame. La tenerezza e l’attaccamento affettivo derivano pertanto dalla rimozione della pulsione sessuale. Le tendenze sessuali secondo Freud sono contrarie all’istinto gregario. Queste affermazioni di fatto sembrano essere spiegate più esaustivamente dalla concezione della motivazione complessa all’attaccamento di Lichtenberg (2012), ma possono essere apprezzate in quanto rivelano un Freud paradossalmente “relazionale”.

Identità in adolescenza e comportamenti a rischio

Immagine tratta dal film "Christiane F. - Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino" (in tedesco Wir Kinder vom Bahnhof Zoo) Al concerto di David Bowie, insieme a due amici, Pollo e Bernd, Christiane decide di sniffare eroina per la prima volta. Ha 13 anni. Il film è tratto dalla vera storia di Christiane Vera Felscherinow.

Nel corso del ciclo di vita l’individuo sperimenta momenti di continuità e cambiamento volti a  favorire il processo di costruzione dell’identità. Tale sviluppo avviene per stadi. Ogni stadio è caratterizzato da uno specifico compito evolutivo che potrà produrre un esito positivo o negativo, a seconda di come verrà gestito. Durante l’adolescenza l’identità inizia a stabilirsi nel momento di crisi normativa, caratterizzato solitamente da un certo grado di confusione che, una volta risolta, lascerà il posto all’identità nucleare definita (Erickson, 1982).

Adolescenza e trasgressione sono dunque intimamente legate: per crescere un adolescente deve sfidare e mettere in discussione le regole che gli adulti gli hanno insegnato; per poterle fare proprie, modificarle o rifiutarle. Le norme si configurano come abitudini impartite dai genitori sin dall’infanzia nel corso delle interazioni volte alla regolazione degli stati fisiologici di fame/sonno/attivazione/interazione (Stern, 1985). Con la crescita la regolazione dello stato fisiologico si estende all’area del comportamento sociale e l’adulto trasmette, a questo punto anche verbalmente, delle regole di condotta. In ogni sistema regolamentare, sono impliciti ideali e valori di appartenenza ad un gruppo sociale: l’etica.

Negli ultimi decenni abbiamo assistito ad un incremento del tasso di disagio nei minori di 18 anni, individuati come "a rischio psicosociale". L’età dei minori che presentano tali problematiche tende ad abbassarsi sempre di più. La trasgressività è una componente fondamentale dell’adolescenza; tuttavia la possibilità di differenziare tra la ricerca di affermazione della propria autonomia e identità, e il segnale di uno stato di disagio permette di capire come poter rispondere in modo utile a tali condotte. E' importante che i genitori siano sensibili rispetto ai segnali lanciati dai figli adolescenti. Adolescenti che presentano disturbi del comportamento hanno maggiore probabilità di incorrere in una serie di ulteriori difficoltà future.

Vengono definiti comportamenti a rischio, quelle condotte che vanno contro le norme, i valori ed i principi della comunità sociale di appartenenza e che sono indici di disadattamento (violenza a scuola, violenze sull’ambiente, uso di droga e spaccio, piccoli reati). 

Il termine rischio si riferisce quindi ad un insieme eterogeneo di comportamenti accomunati dalla loro valenza trasgressiva e possono distinguersi in ordine di gravità.

•Trasgressioni in generale

•Comportamenti aggressivi

•Violazione delle norme

•Abuso di sostanze e alcool

•Attività delinquenziali

Le caratteristiche psicologiche maggiormente legate alle condotte a rischio riguardano:

1)Aggressività, scarso autocontrollo, disturbi della condotta in età scolare e da comportamento delinquenziale, disturbo antisociale di personalità in adolescenza e in età adulta,

2)Insicurezza, ansia, isolamento sociale, bassa autostima nel periodo scolare; sintomi successivi di depressione, scarsa autostima in età adolescenziale ed adulta.

Le teorie psicoanalitiche hanno fornito una serie di possibili letture rispetto alle condotte a rischio: un inadeguato sviluppo dell’Io e Super-Io, in favore dell’Es; la ribellione verso l’autorità; il desiderio inconscio di punizione; l’aggressività legata alla paura e alla frustrazione. Per Winnicott (1984) il comportamento antisociale è il risultato di una carenza affettiva. L'adolescente mediante il comportamento a rischio mira con rabbia ad ottenere ciò che ritiene gli sia mancato, pertanto è un/a bambino/a deprivato che è diventato un/a ragazzo/a deviante in seguito all’esposizione ad un ambiente traumatico e privo di contenimento affettivo. Numerose ricerche hanno sottolineato la continuità evolutiva tra trauma, maltrattamento, disturbi psicopatologici e condotte violente, abuso di droga e alcool, come esito di un senso del Sé inaridito e frammentato.

Un fattore spesso presente nei soggetti a rischio è l’impulsività. Si tratta di una tendenza ad assumere forme pratiche di condotta in maniera incontrollata per difetto di capacità elaborativa e inibitoria. L'impulsività può essere determinata da fattori temperamentali, non necessariamente patologici, ma si manifesta in maniera spiccata quale sintomo di determinati quadri diagnostici: ADHD, disturbi della condotta, disturbi dell’umore, disturbi dell’alimentazione, dipendenze, epilessia, schizofrenia etc. L’impulsività può essere innescata da diversi meccanismi psicologici che riflettono il funzionamento mentale e l’organizzazione personologica del soggetto, nelle evenienze più frequenti esiste un offuscamento della coscienza o un disturbo della volontà, oppure una spinta affettiva particolarmente intensa.

Le caratteristiche psico-sociali dell’adolescente a rischio possono condurre anche a comportamenti a “limite”, dove vige la necessità di vivere al di là delle norme, quindi con un cattivo rapporto con l’autorità e un rifiuto per le regole. L’atteggiamento svalutativo che assumono questi adolescenti è sintomo di un’immagine di Sé negativa; incapacità di stabilire normali rapporti sociali, cariche aggressive dirette contro i vari componenti del nucleo familiare o contro se stessi, disagio esistenziale, radicale insofferenza nei confronti di sé e del mondo. Spesso ciò si rivela attraverso comportamenti auto-aggressivi, negli attacchi al corpo perpetrati tramite condotte anoressiche o bulimiche, all’integrità fisica e sociale minacciata da comportamenti a rischio, abuso di droghe e di velocità. Tale deficit dell’immagine di Sé, può incidere inoltre su una scarsa capacità progettuale, poiché è più facile identificarsi con ciò che “non si dovrebbe essere”, piuttosto che lottare per conquistare un sentimento di realtà in ruoli accettabili, ma “irraggiungibili con propri mezzi interiori”, conseguentemente avviene, come la chiama Erikson la “scelta di identità negativa”.

Le manifestazioni autoaggressive più allarmanti dell’adolescente riguardano il problema dei tentativi di suicidio, ma si osservano anche altre condotte autoaggressive quali: l'automutilazione impulsiva e gli equivalenti del suicidio. L'automutilazione impulsiva avviene in modo del tutto imprevedibile, dopo una crisi d’angoscia o di agitazione, il giovane attacca il corpo con maggiore o minore violenza. Gli equivalenti del suicidio riguardano quelle condotte nel corso delle quali la vita del soggetto è messa in pericolo dal punto di vista di un osservatore esterno, ma nel corso delle quali il soggetto nega il rischio che si è assunto. Esempi di equivalenti del suicidio sono gli incidenti in motorino o altri comportamenti di irresponsabilità verso la propria incolumità simili. 

L’adolescente usa la tendenza ad agire principalmente per autodefinirsi: elabora la propria realtà interna instabile e in continuo mutamento dinamico mediante una realizzazione concreta verso l’esterno. I comportamenti a rischio possono essere una risposta caratteristica che gli adolescenti mettono in atto rispetto ai compiti evolutivi. Tali comportamenti a rischio diventano allarmanti quando si configurano in un determinato quadro psichico, caratterizzato da rigidità e pervasività del comportamento reiterato.

Bibliografia:

Ammaniti, M. (2002), Manuale di psicopatologia dell’adolescenza. Raffaello Cortina Editore, Roma.

Erickson, E. (1982), I cicli della vita. Armando Editore, Roma 1984.

Marcelli, D., Bracconier, A. (1999), Adolescenza e psicopatologia. Masson, Parigi 1983.

Stern, D. (1985), Il mondo interpersonale del bambino. Bollati Boringhieri, Torino 1987.

Winnicott, D. (1984), Il bambino deprivato. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1986.

DSM-5: cosa è cambiato nella diagnosi?

I sistemi diagnostici in psichiatria sono basati sull'osservazione della presenza o assenza e della frequenza dei sintomi, che sono definiti sulla base della conformità o discordanza rispetto a uno standard statistico predefinito di normalità, o salute mentale, nella maggior parte della popolazione. Un approccio diagnostico rigido può produrre effetti contrari agli stessi propositi della cura psicoterapeutica, vanificandola.
Sia nel clinico che nel paziente la diagnosi può rischiare di rimanere come un’etichetta invalidante, che conferma una sofferenza già esistente, provocando un effetto "condanna" o "giudizio" che produce più danni che benefici. 

La diagnosi statistica deve essere pensata come uno strumento conoscitivo generale ad appannaggio del clinico, come altri strumenti a sua disposizione, non in grado di definire l'essenza peculiare di uno specifico problema, così come presentato dal singolo paziente. 

I sintomi elencati negli ordinati sistemi diagnostici rappresentano, nella più complessa dinamica della realtà, il miglior adattamento del paziente per fronteggiare un contesto o una situazione di elevato stress. 

Questi sono i principali cambiamenti apportati dalla versione del DSM IV-TR al DSM 5 come indicati sul sito ufficiale DSM.

Le modifiche apportate ai criteri e ai testi diagnostici DSM-5 sono delineati nello stesso ordine in cui compaiono nel manuale. La sezione I del DSM-5 contiene una descrizione delle modifiche relative all'organizzazione dei capitoli del DSM-5, al sistema multiassiale, e nella sezione III è possibile trovare l'introduzione alla valutazione dimensionale.

TERMINOLOGIA

La frase "condizione medica generale" viene sostituita nel DSM-5 con "un'altra condizione medica", dove rilevante per tutti i disturbi.

                                        

 

DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO

Disabilità Intellettiva (Disturbo dello Sviluppo Intellettuale)
I Criteri diagnostici per la Disabilità Intellettiva (Disturbo dello Sviluppo Intellettuale) sottolineano la necessità di una valutazione sia della capacità cognitiva (QI) e del funzionamento adattivo.

La gravità è determinata dal funzionamento adattivo piuttosto che dal QI.

Il termine ritardo mentale è stato utilizzato nel DSM-IV. Tuttavia, disabilità intellettiva è un termine che è entrato nell’uso comune degli ultimi due decenni, tra medici, educatori, e altri professionisti, così come in gruppi pubblici laici e di avvocati.

Inoltre, uno statuto federale degli Stati Uniti (Public Law 111-256, legge della Rosa) sostituisce il termine "ritardo mentale" con "disabilità intellettiva".

Nonostante il cambio di nome, i deficit della capacità cognitiva nell'inizio del periodo di sviluppo, con i criteri diagnostici connessi, sono considerati un disturbo mentale.

Il termine "disturbo dello sviluppo intellettuale" è stato posto tra parentesi a riflettere il
Sistema di classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, che elenca i "disturbi" nella Classificazione Internazionale delle malattie (ICD - l' ICD-11 sarà rilasciato nel 2015) e basa tutta la "disabilità" sulla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF). Poiché l'ICD-11 non sarà ancora adottata per diversi anni, il termine disabilità intellettiva è stato scelto come più attuale e come ponte con le future denominazioni.

Disturbi della Comunicazione

Nel DSM-5 i disturbi della comunicazione includono: il Disturbo del Linguaggio (che combina il Disturbo della Espressione del Linguaggio e il Disturbo Misto della Espressione e della Recezione del Linguaggio del DSM-IV), il Disturbo del Suono Vocale (un nuovo nome per il Disturbo della Fonazione) e il Disturbo della Fluidità Verbale ad esordio infantile (un nuovo nome per la Balbuzie). Inoltre è incluso il Disturbo Sociale (pragmatico) della Comunicazione, una nuova condizione di difficoltà persistente nell’uso sociale della comunicazione verbale e non verbale.

Poiché i deficit della comunicazione sociale sono una componente dei disturbi dello spettro autistico (DSA - disturbi dello spettro autistico o, in inglese, ASD, Autistic Spectrum Disorders), è importante notare che il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) non può essere diagnosticato in presenza di comportamenti, interessi e attività ripetitivi, ristretti e circoscritti (le altri componenti del DSA).

I sintomi di alcuni pazienti con diagnosi DSM-IV di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo non altrimenti specificato potrebbero rientrare nei criteri DSM-5 per il Disturbo della Comunicazione Sociale.

Disturbo dello Spettro Autistico

Disturbo dello Spettro Autistico è un nuovo nome del DSM-5 che riflette il consenso scientifico rispetto al fatto che i quattro precedentemente distinti disturbi riguardano in realtà una sola condizione, con diversi livelli di gravità dei sintomi nei due domini centrali. Il Disturbo dello Spettro Autistico ha ora rimpiazzato i precedenti: Disturbo Autistico, Sindrome di Asperger, Disturbo Disintegrativo dell’infanzia, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo non altrimenti specificato. Il Disturbo dello Spettro Autistico riguarda: 1) deficit nella comunicazione e nell’interazione sociale, 2) ristretti e ripetuti comportamenti, interessi e attività (RRBs: restricted repetitive behaviors, interests, and activities). Entrambe le componenti del disturbo sono richieste per la diagnosi, pertanto non ci sarà diagnosi nel caso di solo deficit di interazione e comunicazione.

Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività

I criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) nel DSM-5 sono simili a quelli nel DSM-IV.

Gli stessi 18 sintomi sono utilizzati come nel DSM-IV, e continuano ad essere divisi in due
domini (disattenzione e iperattività / impulsività); almeno sei sintomi di un dominio
sono necessari per la diagnosi.

Tuttavia, sono state apportate diverse modifiche nel DSM-5:

1) sono stati aggiunti esempi alle voci criterio per facilitare l'applicazione durante il corso della vita, 
2) il requisito cross-situazionale è stato rinforzato per "diversi" sintomi in ogni gruppo (Disattenzione, Iperattività, Impulsività)

3) il criterio di insorgenza è stato cambiato da "sintomi che erano presenti prima dei 7 anni" a "diversi sintomi di disattenzione o iperattività-impulsività erano presenti prima dei 12 anni";

4) i sottotipi sono stati sostituiti con presentazioni specifiche che si ricollegano direttamente ai precedenti sottotipi;

5) una diagnosi di comorbilità con il Disturbo dello Spettro Autistico è ora consentita;

6) è stato operato un cambiamento nella soglia dei sintomi per gli adulti, in modo da riflettere la sostanziale evidenza di compromissione clinicamente significativa per l’ADHD, con un taglio per cinque sintomi, invece dei sei richiesta per i soggetti giovani, sia per la disattenzione che per l'iperattività e l'impulsività.

Infine, l'ADHD è stata posta nel capitolo Disturbi dello Sviluppo Neurologico per considerare i problemi correlati allo sviluppo cerebrale, e ciò rispecchia anche la decisione del DSM 5- di eliminare il capitolo del DSM-IV che comprende tutte le diagnosi per i disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell' infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza.

Disturbo Specifico dell'Apprendimento
Il Disturbo Specifico dell'Apprendimento combina le diagnosi DSM-IV di Disturbo della Lettura, Disturbo del Calcolo, Disturbo dell'Espressione Scritta, e Disturbo dell'Apprendimento non altrimenti specificato. Questo perché i deficit di apprendimento nelle aree di lettura, espressione scritta, e calcolo comunemente si verificano insieme.

Una codifica specifica per i tipi di deficit in ciascuna area è inclusa.

Il testo riconosce che determinati tipi di deficit sono descritti a livello internazionale in vari modi, come ad es. la dislessia e tipi specifici di deficit di calcolo, come ad es. la discalculia.

Disturbi delle Capacità Motorie
I seguenti Disturbi delle Capacità Motorie sono compresi nel capitolo DSM-5 Disturbi dello Sviluppo Neurologico: Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione, Disturbo del Movimento Stereotipato, Disturbo di Tourette, Disturbo da Tic Vocale o Motorio Persistente (Chronic), Disturbo Provvisorio da Tic, Altri Disturbi da Tic Specificati, e Disturbo da Tic non specificato. I criteri per i tic sono stati standardizzati per tutti i disturbi. Le stereotipie e i disturbi del movimento sono state più chiaramente differenziate dal corpo del comportamento focalizzato-ripetitivo dei disturbi che sono indicati nel capitolo DSM-5 "Disturbo Ossessivo-Compulsivo".

SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI
Schizofrenia

Sono state apportate due modifiche al Criterio A per la schizofrenia del DSM-IV. La prima modifica è l'eliminazione dell’attribuzione speciale ai deliri bizzarri e alle allucinazioni uditive di primo rango di Schneider (ad esempio, due o più voci che conversano). Nel DSM-IV, solo uno di questi sintomi era necessario per soddisfare il Criterio A, invece di due degli altri sintomi elencati. Questa attribuzione speciale è stata una tra le principali riforme dal DSM-IV-TR al DSM-5.

Tale criterio è stato rimosso a causa della non specificità dei sintomi di Schneider e della scarsa affidabilità nel distinguere deliri bizzarri e non bizzarri. Pertanto, nel DSM-5, due sintomi del Criteri A sono necessari per ogni diagnosi di schizofrenia.

La seconda modifica riguarda l'aggiunta di un requisito oltre al Criterio A, ovvero che l’individuo abbia almeno uno di questi tre sintomi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato. Almeno uno di questi "sintomi positivi” è necessario per una diagnosi affidabile di schizofrenia. 
Sottotipi della Schizofrenia

I sottotipi del DSM-IV di schizofrenia (cioè, paranoico, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, e residuo) sono eliminati a causa della loro limitata stabilità diagnostica, scarsa affidabilità e scarsa validità.
Questi sottotipi, non hanno mostrato di avere pattern distintivi di risposta al trattamento o di decorso a lungo termine.

E’ invece stato proposto, nella sezione III del DSM-5, un approccio dimensionale al livello di gravità per i sintomi principali della schizofrenia, per catturare l'eterogeneità nel tipo e nella gravità dei sintomi.

Disturbo Schizoaffettivo
La modifica principale al Disturbo Schizoaffettivo è il requisito che un episodio maggiore nell'area dei Disturbi dell' Umore deve essere presente per la maggior parte della durata totale del disturbo, dopo che il Criterio A è stato soddisfatto. Questa modifica è stata apportata per motivi sia concettuali che psicometrici. Rende il Disturbo Schizoaffettivo una diagnosi longitudinale invece che cross-sectional (trasversale), più simile alle diagnosi di Schizofrenia, Disturbo Bipolare e Disturbo Depressivo Maggiore, che sono collegate a questa condizione. La modifica è stata apportata anche per migliorare l'affidabilità e la stabilità diagnostica, oltre che la validità di questo disturbo, pur riconoscendo che la caratterizzazione dei pazienti sia con sintomi psicotici che di disturbi dell'umore, è concomitante in diversi punti della malattia. Tale scelta è stata definita una sfida clinica.

Disturbo Delirante
Il Criterio A per il Disturbo Delirante non ha più l'obbligo che i deliri debbano essere non bizzarri. Una specificazione per i deliri di tipo bizzarro fornisce continuità con il DSM-IV. La delimitazione del Disturbo Delirante da varianti psicotiche del Disturbo Ossessivo-Compulsivo e del Disturbo di Dismorfismo Corporeo è esplicitamente indicato con un nuovo criterio di esclusione, in cui si afferma che i sintomi non devono essere meglio spiegati da condizioni come un Disturbo Ossessivo-Compulsivo o Disturbo di Dismorfismo Corporeo, con assente insight/credenze deliranti. Il DSM-5 non separa più il Disturbo Delirante dal Disturbo Psicotico Condiviso (Folie à Deux). Se sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Delirante, allora tale diagnosi è conclusa. Se la diagnosi non può essere conclusa mediante i criteri per il Disturbo Delirante, ma sono presenti credenze condivise, la diagnosi diventa "Altro Disturbo dello Spettro Schizofrenico Specificato e Altri Disturbi Psicotici”.

Catatonia
Sono utilizzati gli stessi criteri per diagnosticare la Catatonia sia che il contesto è psicotico, bipolare, depressivo, o altro, o di una condizione medica non identificata. Nel DSM-IV, due su cinque cluster di sintomi erano stati necessari, se il contesto era psicotico o di disturbo dell'umore, mentre solo un sintomo era necessario se il contesto era una condizione medica generale. Nel DSM-5, tutti i contesti richiedono tre sintomi catatonici (da un totale di 12 sintomi caratteristici). Nel DSM-5, la Catatonia può essere diagnosticata come specificazione per disturbi depressivi, disturbi bipolari e per i disturbi psicotici; come diagnosi separata nel contesto di un altro stato medico; o come un'altra diagnosi specificata.

DISTURBI BIPOLARI E DISTURBI CORRELATI

Disturbi Bipolari
Per migliorare l'accuratezza della diagnosi e facilitare la diagnosi precoce in ambito clinico, il Criterio A per gli episodi maniacali e ipomaniacali ora include l'accento sulle variazioni di attività e di energia, nonché d’umore. La diagnosi DSM-IV di Disturbo Bipolare, Episodio Misto, che richiede che l'individuo soddisfi contemporaneamente e pienamente i criteri sia per l'Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore, è stato rimosso. Invece, una nuova specificazione "con caratteristiche miste" è stata aggiunta e può essere applicata a episodi maniacali o ipomaniacali, agli aspetti depressivi quando sono presenti, e agli episodi di depressione nel contesto del Disturbo Depressivo Maggiore o del Disturbo Bipolare quando sono presenti le caratteristiche di mania/ipomania.

Altro Disturbo Bipolare Specificato e Disturbi Correlati
Il DSM-5 consente la specificazione di particolari condizioni per Altri Disturbi Bipolari Specificati e Disturbi Correlati, compresa la categorizzazione per le persone con una storia passata di Disturbo Depressivo Maggiore che incontrano tutti i criteri per l'ipomania, tranne la durata (cioè, almeno 4 giorni consecutivi). Una seconda condizione che costituisce "Altro Disturbo Bipolare Specificato e Disturbi Correlati" è che troppi pochi sintomi di ipomania sono presenti per soddisfare i criteri per la piena diagnosi del Disturbo Bipolare II, anche se la durata è sufficiente a 4 o più giorni.

Specificazione per Distress Ansioso
Nel capitolo sul Disturbo Bipolare e Disturbi Correlati e nel capitolo sui Disturbi Depressivi, è delineata una specificazione sul disagio ansioso. Questa specificazione ha lo scopo di identificare i pazienti con sintomi di ansia che non sono parte dei criteri diagnostici riguardanti i Disturbi Bipolari.

DISTURBI DEPRESSIVI

Il DSM-5 contiene diversi nuovi Disturbi Depressivi, tra cui il Disturbo Dirompente da Disregolazione dell'Umore e il Disturbo Disforico Premestruale. Per affrontare le preoccupazioni circa il potenziale eccesso di diagnosi e over-trattamento
del Disturbo Bipolare nei bambini, una nuova diagnosi, Disturbo Dirompente da Disregolazione dell'Umore, è inclusa -ndr per bambini fino a 18 anni di età che presentano irritabilità persistente e frequenti episodi di estremo discontrollo comportamentale.

Sulla base di una forte evidenza scientifica, il Disturbo Disforico Premestruale è stato spostato dal DSM-IV Appendice B, "Set di Criteri e Assi previsti per ulteriori studi", al corpo principale del DSM-5.

Infine, il DSM-5 concettualizza forme croniche di depressione in un modo un pò modificato.
Ciò che è stato indicato come Disturbo Distimico nel DSM-IV, ora rientra nella categoria di Disturbo Depressivo Persistente, che comprende sia il Disturbo Depressivo Maggiore Cronico che il precedente Disturbo Distimico. Un’incapacità nel trovare delle differenze scientificamente significative tra queste due condizioni ha portato alla loro combinazione con l'inclusione di specificazioni per identificare diversi percorsi per la diagnosi e per dare continuità con il DSM-IV.

Disturbo Depressivo Maggiore
Né i sintomi principali applicati per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore, né il requisito della durata di almeno due settimane è cambiato dal DSM-IV. Il Criterio A per un Episodio Depressivo Maggiore nel DSM-5 è identico a quello del DSM-IV, come lo è il requisito per il disagio clinicamente significativo o la compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti della vita, anche se questo è ora elencato come Criterio B, piuttosto che come Criterio C.

La coesistenza all'interno di un Episodio Depressivo Maggiore di almeno tre sintomi maniacali (insufficienti a soddisfare i criteri per un Episodio Maniacale) è ora riconosciuto da uno specificatore "con caratteristiche miste".

La presenza di funzioni miste in un Episodio Depressivo Maggiore aumenta la probabilità che nella malattia esista uno spettro bipolare, tuttavia, se l'interessato non ha mai incontrato i criteri per un Episodio Maniacale o ipomaniacale, la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore è mantenuta.

Esclusione del Lutto

Nel DSM-IV, veniva applicato un criterio di esclusione per l'Episodio Depressivo Maggiore: sintomi depressivi di durata inferiore a due mesi dopo la morte di una persona cara (vale a dire, esclusione del lutto). Tale esclusione è omessa nel DSM-5 per diversi motivi. Il primo è quello di rimuovere l'implicazione che il lutto dura in genere solo 2 mesi, in quanto sia i medici e i consulenti riconoscono che la durata è più comunemente di 1-2 anni. In secondo luogo, il lutto è riconosciuto come grave fattore psicologico di stress che può precipitare in un Episodio Depressivo Maggiore in individui vulnerabili, e che generalmente ha inizio subito dopo la perdita.

Quando il Disturbo Depressivo Maggiore si verifica nel contesto di un lutto, si aggiunge un ulteriore rischio per la sofferenza, senso di inutilità, ideazione suicidaria, salute somatica più povera, peggior funzionamento interpersonale e lavorativo, e un aumentato rischio di Disturbo da Lutto Persistente e Complesso, che è ora descritto con criteri espliciti ed è oggetto di ulteriori studi nella Sezione III del DSM-5. In terzo luogo, un lutto correlato a Disturbo Depressivo Maggiore è più probabile che si verifichi in individui con un passato personale e storia familiare di Episodi Depressivi Maggiori. Esso è geneticamente influenzato ed è associato ad analoghe caratteristiche di personalità, modelli di comorbidità, e rischi di cronicità e/o di reiterazione come vale per gli episodi depressivi non correlati al lutto. Infine, i sintomi depressivi associati con la depressione da lutto rispondono agli stessi trattamenti psicosociali e farmacologici della depressione non correlata al lutto. Nei criteri per il Disturbo Depressivo Maggiore, una nota dettagliata ha sostituito la più semplicistica esclusione del lutto del DSM-IV sia per aiutare i clinici a rendere la distinzione critica, sia per interpolare il caratteristico sintomo di lutto da quello di un episodio depressivo maggiore. Così, anche se la maggior parte delle persone nella situazione di perdita di una persona amata vive un'esperienza di lutto senza sviluppare un Episodio Depressivo Maggiore, i dati non sostengono che una disuguaglianza tra la perdita di una persona cara e altri fattori di stress in termini di probabilità di precipitare in un Episodio Depressivo o della relativa probabilità che i sintomi si risolvano spontaneamente.

Specificazioni per i Disturbi Depressivi
La suicidalità rappresenta un problema critico in psichiatria. Pertanto, al clinico sono fornite indicazioni per valutare i pensieri suicidari, la formulazione di un piano, e la presenza di altri fattori di rischio, al fine di determinare la rilevanza della prevenzione del suicidio e la pianificazione del trattamento per un determinato individuo. Una nuova specificazione per indicare la presenza di sintomi misti è stata aggiunta sia per il Disturbo Bipolare che per la depressione, consentendo la possibilità di leggere caratteristiche maniacali in persone con una diagnosi unipolare depressiva. Un numero consistente di ricerche condotte nel corso degli ultimi due decenni, sottolinea l'importanza dell’ansia come rilevante per la prognosi e la decisione sul trattamento. La specificazione "con angoscia e ansia" dà al medico l'opportunità di valutare la gravità del disagio ansioso in tutti gli individui con disturbi bipolari o depressivi.

DISTURBI D'ANSIA

Il capitolo DSM-5 sui Disturbi d'Ansia non include più il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (che è incluso con i disturbi ossessivo-compulsivi e connessi), il Disturbo Post-Traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress (che è incluso con il trauma e le patologie correlate allo stress). Tuttavia, l’ordine sequenziale di questi capitoli nel DSM-5 riflette la stretta relazione tra di loro.

Agorafobia, Fobia Specifica e Disturbo d'Ansia Sociale (Fobia Sociale)
Le modifiche per i criteri dell'Agorafobia, Fobia Specifica, e Disturbo d'Ansia Sociale (Fobia Sociale) includono l'eliminazione del requisito che le persone di età superiore ai 18 anni riconoscono che la loro ansia è eccessiva o irragionevole. Questo cambiamento si basa su prove che le persone con tali disturbi spesso sovrastimano l’accoppiarsi del pericolo in situazioni "fobiche" e che gli individui più anziani spesso attribuiscono erroneamente paure "fobiche" all’invecchiamento. Invece, l'ansia deve essere sproporzionata rispetto al pericolo reale o alla minaccia nella situazione, dopo aver preso in considerazione fattori contestuali e culturali. Inoltre, la durata di 6 mesi, che era limitata agli individui al di sotto dei 18 anni nel DSM-IV, è ora estesa a tutte le età. Questa modifica è volta a minimizzare la sovradiagnosi di paure transitorie.

Attacco di Panico
Le caratteristiche essenziali per gli attacchi di panico rimangono invariati, sebbene la complicata terminologia DSM-IV per descrivere i diversi tipi di attacchi di panico (cioè, inaspettati (non provocati)/causati dalla situazione del momento (provocati)/sensibili alla situazione -spontanei, uncued) è sostituito con i termini "inaspettati" e "attacchi di panico attesi".
Gli attacchi di panico funzionano come marker e fattore prognostico per la gravità della diagnosi, il decorso e la comorbilità con tutta una serie di disturbi, inclusi ma non limitati ai disturbi d'ansia. Pertanto, gli attacchi di panico possono essere elencati come specificazione applicabile a tutti i disturbi del DSM-5.

Disturbo da Panico e Agorafobia
Il Disturbo da Panico e l'Agorafobia sono scollegati nel DSM-5. Così, l'ex diagnosi DSM-IV di Disturbo da panico con Agorafobia, e Disturbo da panico senza agorafobia, e Agorafobia senza storia di Disturbo da panico sono ora sostituiti da due diagnosi, Disturbo da Panico e Agorafobia, ciascuno con criteri separati. La co-presenza di attacchi di panico e Agorafobia è ora codificata con due diagnosi. Questo cambiamento riconosce che un numero consistente di individui con Agorafobia non sperimenta sintomi di panico. I criteri diagnostici per l'Agorafobia sono derivati ​​dai descrittori DSM-IV per l'Agorafobia, anche se ora è necessaria l'approvazione di due o più situazioni di Agorafobia, come causa.
Questo è un mezzo affidabile per distinguere l'Agorafobia dalle Fobie Specifiche. Inoltre, i criteri per l’Agorafobia sono estesi per essere coerenti con i set di criteri per altri Disturbi d'Ansia (ad esempio, un giudizio clinico sulle paure come sproporzionato rispetto al pericolo reale della situazione, con una durata tipica di 6 mesi o più).

Fobia Specifica
Le caratteristiche principali della Fobia Specifica rimangono le stesse, ma non vi è più un requisito che individui l’età superiore ai 18 anni. I soggetti devono riconoscere che la loro paura e l'ansia sono eccessive o irragionevoli, e il requisito di durata ("di solito della durata di 6 mesi o più") si applica ora a tutte le età. Nonostante ora sono indicati come committenti, i diversi tipi di Fobie Specifiche sono sostanzialmente rimaste invariate.

Disturbo d'Ansia Sociale (Fobia Sociale)
Le caratteristiche essenziali del Disturbo d'Ansia Sociale (Fobia Sociale) -precedentemente chiamato Fobia Sociale- rimangono le stesse. Tuttavia, una serie di modifiche sono state apportate, compresa la soppressione del requisito che individui di età superiore ai 18 anni devono riconoscere che la loro paura o ansia è eccessiva o irragionevole, e il criterio di durata "tipicamente della durata di 6 mesi o più" è ora richiesto per tutte le età. Un altro segnale di cambiamento è che la specificazione "generalizzata" è stata eliminata e sostituita con una specificazione "solo performance". La specificazione DSM-IV "generalizzata" è stata problematica in quanto "le paure includono situazioni più sociali" che è stato difficile rendere operative. Gli individui che temono solo le situazioni di performance (ad esempio, parlando o facendo esecuzioni di fronte ad un pubblico) sembrano rappresentare un sottoinsieme distinto di Disturbo d'Ansia Sociale in termini di eziologia, età di esordio, risposta fisiologica, e risposta al trattamento.

Disturbo d'Ansia di separazione
Anche se nel DSM-IV, il Disturbo d'Ansia di Separazione è stato classificato nella sezione "Disturbi Solitamente diagnosticati per la prima volta durante nell'infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza" esso è ora classificato come un Disturbo d'Ansia. Il nucleo caratteristico rimane per lo più invariato, anche se la formulazione dei criteri è stata modificata per rappresentare più adeguatamente l'espressione dei sintomi di ansia da separazione in età adulta. Per esempio, è possibile includere adulti con Disturbo d'Ansia di Separazione, e comportamenti di evitamento che possono verificarsi nei luoghi di lavoro, così come a scuola. Inoltre, a differenza DSM-IV, i criteri non specificano più che l'età di insorgenza deve essere prima dei 18 anni, a causa di un numero consistente di adulti che segnalano l'insorgenza di ansia da separazione dopo 18 anni. Inoltre, il criterio di durata -"tipicamente della durata di 6 mesi o più", è stato aggiunto per gli adulti per ridurre al minimo l’eccesso di diagnosi per paure transitorie.

Mutismo Selettivo
Nel DSM-IV, il Mutismo Selettivo è stato classificato nella sezione "Disturbi Solitamente diagnosticati per la prima volta nell'infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza”. E' ora classificato come un Disturbo d'Ansia, dato che la grande maggioranza delle bambini con Mutismo Selettivo sono ansiosi. I criteri diagnostici sono in gran parte invariati rispetto alla classificazione DSM-IV.

DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI E DISTURBI CORRELATI

Il capitolo sui Disturbi Ossessivo-Compulsivi e Disturbi Correlati, è nuovo nel DSM-5; esso riflette la crescente evidenza che questi disturbi sono correlati tra loro in termini di una serie di validatori diagnostici, così come dall'utilità clinica di essere raggruppati.

Sono presentati nuovi disturbi come il Disturbo da Accumulo, il Disturbo da Escoriazione (skin-picking), il Disturbo Ossessivo Compulsivo Indotto da Sostanze/Farmaci e Disturbi Correlati, e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo a causa di un’altra condizione medica. La diagnosi DSM-IV di Tricotillomania è ora chiamata Tricotillomania (Disturbo da Trazione dei Capelli-hair pulling) ed è stato spostato dalla classificazione del DSM-IV del Disturbo del Controllo degli Impulsi non altrimenti specificato ai Disturbi Ossessivo-Compulsivi e Disturbi Correlati nel DSM-5.
Specificazioni per i Disturbi Ossessivo-Compulsivi e Disturbi Correlati
La specificazione "con scarso insight" del Disturbo Ossessivo-Compulsivo è stato perfezionato nel DSM-5 per consentire una distinzione tra gli individui con buon insight, scarso insight e "insight assente/credenze deliranti" (cioè piena convinzione che le credenze del Disturbo Ossessivo-Compulsivo sono vere).

Analoghe specificazioni di "insight" sono state incluse per il Disturbo di Dismorfismo Corporeo e per il Disturbo da Accumulo. Queste specificazioni sono destinate a migliorare la diagnosi differenziale, sottolineando che individui con questi due disturbi possono presentarsi con una diversa gamma di comprensione del loro disturbo, inclusa la specificazione con insight assente/credenze deliranti. Questo cambiamento sottolinea anche che la presenza che l'insight assente/credenze deliranti garantisce una diagnosi più precisa del relativo Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbi Correlati, rispetto alla diagnosi di uno spettro schizofrenico o di altri disturbi psicotici.

La specificazione "Tic-correlati" per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo riflette una crescente letteratura sulla validità diagnostica e clinica di identificare gli individui con un Disturbo da Tic attuale o passato in comorbilità, in quanto questa comorbilità può avere importanti implicazioni cliniche.

Disturbo di Dismorfismo Corporeo
Nel DSM-5 è stato delineato per il Disturbo di Dismorfismo Corporeo, un criterio diagnostico che descrive i comportamenti ripetitivi o atti mentali che agiscono in risposta alle preoccupazioni rispetto ai difetti o ai difetti percepiti riguardanti l’aspetto fisico, in linea con i dati che indicano la prevalenza e l'importanza di questo sintomo.

Alla dismorfofobia è stata aggiunta una specificazione "riguardante i muscoli" a riflettere una crescente letteratura sulla validità diagnostica e l’utilità clinica di tale distinzione in individui con Disturbo di Dismorfismo Corporeo.

La variante delirante del Disturbo di Dismorfismo Corporeo (che identifica gli individui che sono del tutto convinti che i loro vizi o difetti percepiti sono veramente anomali così come gli appaiono) non è più codificata con il Disturbo Delirante di tipo somatico, né la dismorfofobia. Nel DSM-5 questa classe diagnostica è designata solo rispetto al corpo, senza specificatore rispetto all’insight. 

Disturbo da Accumulo

E’ una nuova diagnosi nel DSM-5. Il DSM-IV elenca l’accumulo come uno dei possibili sintomi del Disturbo Ossessivo di Personalità e rileva come un estremo accumulo potrebbe verificarsi nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di asse I. Tuttavia, i dati disponibili non indicano che l'accumulo è una variante del Disturbo Ossessivo-Compulsivo o di un altro disturbo mentale.

Invece, ci sono prove che la validità diagnostica e l'utilità clinica di una diagnosi separata del Disturbo da Accumulo, riflette una persistente difficoltà nell’eliminazione o separazione da possedimenti a causa di un bisogno percepito di salvare gli oggetti e il disagio associato ad essi. Il Disturbo da Accumulo potrebbe avere correlati neurobiologici unici, è associato con una compromissione significativa e può rispondere ad intervento clinico.

Tricotillomania (Trazione di Capelli - hair-pulling)
La Tricotillomania era già inclusa nel DSM-IV, anche se "trazione di capelli" è stato aggiunto tra parentesi al nome del disturbo nel DSM-5.

Disturbo da Escoriazione (Skin-Picking)
Il Disturbo da Escoriazione (skin-picking) è stato di recente aggiunto al DSM-5, con forte evidenza per la sua diagnosi, validità e utilità clinica.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo Indotto da Sostanze/farmaci e Disturbi Correlati e Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbi Correlati a causa di un’altra Condizione Medica

Il DSM-IV, includeva una specificazione "con sintomi ossessivo-compulsivi" nelle diagnosi dei Disturbi d'Ansia dovuti a una condizione medica generale e ai Disturbi d'Ansia indotti da sostanze.

Dato che i Disturbi Ossessivo Compulsivi e Disturbi Correlati sono ormai una categoria distinta, il DSM-5 include nuove categorie per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo Indotto da Sostanze/farmaci e e per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo a causa di un'altra condizione medica.

Questa modifica è coerente con l'intento di DSM-IV, e riflette il riconoscimento che le sostanze, i farmaci e le condizioni mediche possono favorire la presenza di sintomi simili a quelli dei Disturbi Ossessivo-Compulsivi e Disturbi Correlati primari.

Altri Disturbi Ossessivo-Compulsivi e Disturbi Correlati Specificati e Non Specificati
Il DSM-5 include la diagnosi di Altri Disturbi Ossessivo-Compulsivo e Disturbi Correlati Specificati, che può presentarsi come un Disturbo da Comportamento Ripetitivo Focalizzato sul Corpo, Gelosia Ossessiva o Disturbo Ossessivo-Compulsivo Non Specificato e Disturbi Correlati. Il Disturbo da Comportamento Ripetitivo Focalizzato sul Corpo è caratterizzato da diversi comportamenti ricorrenti: dal tirare i capelli e la pelle (ad esempio, mangiarsi le unghie, mordere le labbra, tentativi di masticare qualcosa) a ripetuti tentativi per diminuire o interrompere i comportamenti. La Gelosia Ossessiva è caratterizzata dalla preoccupazione non delirante circa l’infedeltà percepita di un partner.

TRAUMA E DISTURBI LEGATI ALLO STRESS

Disturbo Acuto da Stress
Nel DSM-5, il criterio di stressor (Criterio A) per il Disturbo Acuto da Stress viene modificato rispetto al DSM-IV. Il criterio richiede di essere espliciti sul fatto qualificante l’evento traumatico come vissuto direttamente, assistito o vissuto indirettamente.

Inoltre, il Criterio A2 DSM-IV in riferimento alla reazione soggettiva per l'evento traumatico (per esempio, "la risposta della persona comprendeva paura intensa, senso di impotenza, o di orrore") è stato eliminato. Sulla base di prove che le reazioni post-traumatiche acute sono molto eterogenee e che l'enfasi del DSM-IV sui sintomi dissociativi è eccessivamente restrittiva, si è visto che gli individui possono incontrare i criteri diagnostici del DSM-5 per il Disturbo Acuto da Stress se presentano almeno 9 dei 14 sintomi elencati in queste categorie: intrusione, stato d'animo negativo, dissociazione, evasione, e eccitazione.

Disturbi dell'Adattamento
Nel DSM-5,il Disturbo dell'Adattamento è riconcettualizzato come un insieme di sindromi eterogenee e di risposta allo stress che si verificano dopo l’esposizione ad un evento stressante (traumatico o non traumatico), piuttosto che come una categoria residua per gli individui che presentano disagio clinicamente significativo senza soddisfare i criteri per
un disturbo discreto (come nel DSM-IV). I Sottotipi del DSM-IV caratterizzati da umore depresso, sintomi ansiosi, o disturbi nel comportamento sono mantenuti invariati.

Disturbo Post-traumatico da Stress
I criteri DSM-5 per il Disturbo Post-Traumatico da Stress sono notevolmente diversi da quelli nel DSM-IV.

Come descritto precedentemente per il Disturbo Acuto da Stress, il criterio di stressor (Criterio A) è più esplicito per quanto riguarda come un individuo ha vissuto gli eventi "traumatici". Inoltre, il Criterio A2 (reazione soggettiva) è stato eliminato. Mentre nel DSM-IV c'erano tre principali gruppi di sintomi: risperimentazione, evitamento/attenuazione dell'attività generale, e aumento dell’arousal, nel DSM-5 ci sono quattro gruppi di sintomi, perché l'evitamento/attenuazione dell'attività generale è stato suddiviso in due gruppi distinti: evitamento e alterazioni negative persistenti nella cognizione e nell'umore. Quest'ultima categoria, che conserva la maggior parte dei sintomi di attenuazione del DSM-IV, include anche nuovi sintomi oppure essi sono stati riconcettualizzati, come nel caso degli stati emotivi negativi persistenti. Infine, le alterazioni nell'arousal e nella reattività conservano la maggior parte dei sintomi elencati nel DSM-IV. La nuova diagnosi comprende inoltre un comportamento irritabile o aggressivo, e un comportamento imprudente o autodistruttivo. Il Disturbo Post-Traumatico da Stress è ora sensibile al fattore evolutivo, in quanto le soglie diagnostiche sono stati abbassate per i bambini e gli adolescenti. Sono stati anche aggiunti criteri distinti per bambini dai 6 anni o più giovani.

Disturbo Reattivo dell'Attaccamento

La diagnosi di Disturbo Reattivo dell'Attaccamento DSM-IV aveva due sottotipi: inibito e indiscriminatamente sociale/disinibito.

Nel DSM-5, questi sottotipi sono definiti come disturbi distinti: Disturbo Reattivo dell'Attaccamento e Disturbo da Disinibizione nell’Ingaggio Sociale. Entrambi questi disturbi sono il risultato di abbandono sociale o altre situazioni che limitano la possibilità di un bambino per formare dei legami selettivi. Nonostante la condivisione di questo percorso eziologico, i due disturbi differiscono in modo importante.

A causa delle emozioni positive attutite, il Disturbo Reattivo dell'Attaccamento è maggiormente connesso ai disturbi interiorizzati, ma è sostanzialmente equivalente alla mancanza o al mancato completamento della formazione di una figura di riferimento preferita rispetto ai caregiver adulti.

Al contrario, il Disturbo da Disinibizione dell'Attaccamento assomiglia più all’ADHD, che può verificarsi in bambini che non necessariamente vivono una mancanza di legami di attaccamento, e che possono anche avere ad es. completamente formato un attaccamento sicuro.

I due disturbi si differenziano in altri modi importanti, tra cui, naturalmente, la risposta all'intervento. Pertanto sono stati considerati come disturbi separati.

DISTURBI DISSOCIATIVI
Le principali modifiche nei Disturbi Dissociativi del DSM-5 sono i seguenti:

1)La derealizzazione è inclusa nel nome e nella struttura dei sintomi del Disturbo di Depersonalizzazione ed è ora chiamato Disturbo dI Depersonalizzazione/derealizzazione,

2) la Fuga Dissociativa è ora una specificazione per l'Amnesia Dissociativa piuttosto che una diagnosi separata,

3) i criteri per il Disturbo Dissociativo dell'Identità sono stati modificati per indicare che i sintomi per la rottura dell'identità possono anche essere riportati dal soggetto così come possono essere direttamente osservati, e che le lacune nel ricordo di eventi possono verificarsi per gli eventi di tutti i giorni e non solo per quelli traumatici. Inoltre, esperienze di possessione patologica caratteristiche di alcune culture sono incluse nelle descrizioni relative alla rottura dell'identità.

Disturbo Dissociativo dell'Identità
Diverse modifiche ai criteri per il Disturbo Dissociativo dell'Identità sono state apportate nel DSM-5. In primo luogo, il criterio A è stato ampliato per includere alcuni fenomeni di possessione e sintomi neurologici funzionali a rappresentare diverse manifestazioni del disturbo.

In secondo luogo, il Criterio A ora afferma specificatamente che le transizioni di identità possono essere sia osservate da altri che auto-riferite.

In terzo luogo, secondo il Criterio B, individui con Disturbo Dissociativo dell'Identità possono avere lacune ricorrenti nel ricordo di eventi di tutti i giorni, e non solo per le esperienze traumatiche. Altre modifiche del testo chiariscono la natura e il corso delle rotture dell’identità.

SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI
Nel DSM-5, i Disturbi Somatoformi sono ora indicati come Sintomo Somatico e Disturbi Correlati.

Nel DSM-IV, c'era una significativa sovrapposizione nei Disturbi Somatoformi e una mancanza di chiarezza circa i loro confini.

Questi disturbi sono considerati principalmente in campo medico, e medici non psichiatri hanno trovato la diagnosi di Disturbi Somatoformi del DSM-IV, problematica da utilizzare. La classificazione DSM-5 riduce il numero di questi disturbi e le sue sottocategorie per evitare sovrapposizioni problematiche. Le diagnosi di Disturbo di Somatizzazione, Ipocondria, Disturbi Algico e Disturbo Somatoforme Indifferenziato sono stati rimossi.

Disturbo da Sintomo Somatico

Il DSM-5 riconosce meglio la complessità dell'interfaccia tra psichiatria e medicina.

Individui con sintomi somatici e pensieri, sentimenti e comportamenti disfunzionali, possono o non possono ricevere una condizione medica diagnosticata.

La relazione tra i sintomi somatici e la psicopatologia esiste lungo uno spettro, e il conteggio arbitrariamente alto dei sintomi richiesto per il Disturbo di Somatizzazione mediante il DSM-IV non coglie questo spettro.

La diagnosi di Disturbo di Somatizzazione si è basata essenzialmente su un lungo e complesso conteggio di sintomi medicalmente inspiegabili. Gli individui precedentemente diagnosticati con Disturbo di Somatizzazione di solito incontrano i criteri DSM-5 per il Disturbo da Sintomo Somatico, ma solo se hanno pensieri disadattivi, sentimenti e comportamenti che definiscono il disturbo, oltre al sintomo somatico. In aggiunta, ai sintomi somatici già presenti nel DSM-IV, la diagnosi di Disturbo Somatoforme Indifferenziato era stata creata in quanto si era riconosciuto che il Disturbo di Somatizzazione potrebbe descrivere solo una piccola minoranza di individui "che somatizzano", ma questo disturbo non ha dimostrato essere una diagnosi clinica utile.

Poiché la distinzione tra Disturbo di Somatizzazione e Disturbo Somatoforme Indifferenziato era arbitraria, le diagnosi si sono fuse nel DSM-5 sotto la dicitura Disturbo da Sintomo Somatico, e nessun numero specifico di sintomi somatici è richiesto.

Sintomi medicalmente inspiegabili

I sintomi medicalmente inspiegabili proposti nei criteri DSM-IV avevano sottovalutato l'importanza della mancanza di una spiegazione medica per i sintomi somatici.

Sintomi inspiegabili sono presenti a vari livelli, in particolare nel Disturbo di Conversione, ma nei disturbi da sintomi somatici possono anche accompagnare disturbi medici diagnosticati.

L'affidabilità dei sintomi medicalmente inspiegabili è limitata, e fondare una diagnosi sull'assenza di una spiegazione è problematico e rafforza il dualismo mente-corpo. La classificazione DSM-5 definisce i disturbi sulla base di sintomi positivi (cioè, sintomi somatici dolorosi, più pensieri, sentimenti e comportamenti anormali in risposta a questi sintomi). I sintomi non spiegabili a livello medico rimangono una caratteristica fondamentale nel Disturbo di Conversione e della gravidanza isterica in quanto è possibile dimostrare definitivamente che tali disturbi non sono coerenti con la fisiopatologia medica.
Ipocondria e Disturbi d'Ansia
L’Ipocondria è stato eliminato come disturbo, in parte perché il nome è stato percepito come peggiorativo e che non favorisce una efficace relazione terapeutica.

La maggior parte delle persone che sono in precedenza state diagnosticate con Ipocondria hanno sintomi somatici significativi oltre all'alta ansia per la salute, e ora possono ricevere una diagnosi DSM-5 di Disturbo da Sintomo Somatico.

Nel DSM-5, individui con elevata ansia per la salute, senza sintomi somatici avrebbero ricevuto una diagnosi di Disturbo d’Ansia (a meno che la loro ansia per la salute sia meglio spiegata da un disturbo d'ansia primario, come nel Disturbo d’Ansia Generalizzato).

Disturbo Algico

Il DSM-5 ha un diverso approccio all'importante ambito clinico delle persone con problemi di dolore fisico. Nel DSM-IV, la diagnosi di Disturbo Algico presumeva che alcuni tipi di dolore fossero associati esclusivamente a fattori psicologici, alcuni a malattie o lesioni mediche, e altri con entrambi. Vi è una mancanza di prove che tale distinzione può essere fatta con sufficiente affidabilità e validità, e un gran numero di ricerche ha dimostrato che fattori psicopatologici influenzano tutte le forme di dolore fisico. La maggior parte delle persone con dolore cronico attribuiscono il loro dolore a una combinazione di fattori, tra cui: somatico, psicologico e influenze ambientali. Nel DSM-5, alcuni individui con dolore cronico dovrebbero essere adeguatamente diagnosticati come Disturbo da Sintomo Somatico, con dolore predominante. Per altri, i fattori psicologici che influenzano le altre condizioni mediche o di un disturbo sarebbero più appropriate.

Fattori psicologici che influenzano altre Condizioni mediche e Disturbo Fittizio
Fattori psicologici che influenzano altre Condizioni mediche è un nuovo disturbo mentale del DSM-5, ed era già stato incluso nel capitolo "Altre condizioni che possono essere oggetto di Attenzione Clinica" del DSM-IV. Questo disturbo, e il Disturbo Fittizio sono collocati tra i Disturbi da Sintomi Somatici e Disturbi Correlati, perché i sintomi somatici sono predominanti in entrambi i disturbi, ed entrambi sono più spesso collegati ad ambienti medici. Le varianti di fattori psicologici che influenzano le altre condizioni mediche sono state rimosse in favore di una diagnosi a stelo.

Disturbo da Conversione (Disturbo da Sintomo Neurologico Funzionale)
I criteri per il Disturbo da Conversione (Disturbo da Sintomo Neurologico Funzionale) sono stati modificati per sottolineare l'importanza fondamentale di un esame neurologico, e del riconoscimento che rilevanti fattori  psicologici possono non essere dimostrabili al momento della diagnosi.
ALIMENTAZIONE E DISTURBI ALIMENTARI
Nel DSM-5, i Disturbi dell'Alimentazione e Nutrizione includono molti disturbi inclusi nel DSM-IV come Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione dell'Infanzia o della Fanciullezza della sezione Disturbi Solitamente diagnosticati per la prima volta durante nell'infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza . Inoltre, sono previste brevi descrizioni e sono criteri diagnostici preliminari per molte condizioni sotto Altri Disturbi Alimentari o della Nutrizione Specificati. Circa queste condizioni, i dati sono carenti per poter disporre di una documentazione sulle caratteristiche cliniche e di validità o per fornire criteri diagnostici definitivi.

Pica e Ruminazione
I criteri del DSM-IV per la Pica e la Ruminazione sono stati rivisti per chiarezza e per indicare che le diagnosi possono essere fatte per gli individui di ogni età.
Nel DSM-IV il Disturbo della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza è stato rinominato Disturbo da Assunzione di Cibo con evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo, ed i criteri diagnostici sono stati notevolmente ampliati.

Nel DSM-IV la diagnosi è stata usata raramente, e dispone di dati limitati circa le caratteristiche, il decorso e l'esito nei bambini che soffrono di questo disordine.

Inoltre, un gran numero di individui, primariamente ma non esclusivamente, bambini e  adolescenti, limitano sostanzialmente l'assunzione di cibo e presentano problemi fisiologici e psicosociali significativi, ma non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell'Alimentazione DSM-IV.

Il Disturbo dell'Alimentazione con evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo è una categoria ampia, destinata a catturare questa gamma di presentazioni. 

Anoressia Nervosa
I criteri diagnostici di base per l'Anoressia Nervosa sono concettualmente invariati dal DSM-IV con un'eccezione: l'esigenza di amenorrea è stata eliminata. Nel DSM-5, questo requisito è stato cancellato in quanto una serie di situazioni lo rendevano superfluo (ad esempio, per i maschi o per le femmine che assumono contraccettivi). Inoltre, le caratteristiche cliniche delle femmine che soddisfano tutti i criteri del DSM-IV per l'anoressia nervosa, tranne amenorrea, sono molto simili a quelli delle femmine che soddisfano tutti i criteri del DSM-IV, compresa l'amenorrea. Come nel DSM-IV, agli individui con questo disturbo sono richiesti il Criterio A, un peso corporeo significativamente basso rispetto al loro sviluppo e stadio evolutivo. La formulazione del criterio è stata modificata per chiarezza, e la guida su come valutare se un individuo è pari o inferiore a un peso notevolmente basso è ora supportata anche nel testo. Nel DSM-5, inoltre il Criterio B è ampliato per includere non solo la paura apertamente espressa di aumentare di peso, ma anche persistenti comportamenti che interferiscono con l'aumento di peso.

Bulimia Nervosa
L'unica modifica ai criteri DSM-IV per la Bulimia Nervosa è una riduzione della frequenza media minima richiesta per le abbuffate e della frequenza del comportamento compensatorio, da due volte a una volta alla settimana. Le caratteristiche cliniche e l'esito di individui che soddisfano questa soglia leggermente inferiore alla vecchia sono simili a quelli dei criteri DSM-IV.

Binge Eating Disorder
Una vasta ricerca ha seguito la diffusione di criteri preliminari per il Binge Eating Disorder già presente nell'Appendice B del DSM-IV, e i dati hanno supportato l'utilità clinica e la validità del Binge Eating Disorder. L’unica differenza significativa dai preliminari criteri DSM-IV è che la frequenza media minima di binge eating necessaria per la diagnosi è stata cambiata da almeno due volte a settimana per 6 mesi ad almeno una volta alla settimana per gli ultimi 3 mesi, il che è identico al criterio DSM-5 per la frequenza della bulimia nervosa.

Disturbi da Evacuazione
Nessun cambiamento significativo è stato fatto per questa classe diagnostica dal DSM-IV al DSM-5. I disturbi di questo capitolo sono stati precedentemente classificati in Disturbi Solitamente diagnosticati la prima volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o nell'Adolescenza nel DSM-IV ed esistono ora come una classificazione indipendente.

DISTURBI DEL CICLO SONNO-VEGLIA
A causa del mandato per il DSM-5 di specificare condizioni mediche e mentali, i Disturbi del Sonno Correlati ad un Altro Disturbo Mentale e i Disturbi del Sonno Correlati ad una Condizione Medica Generale sono stati rimossi dal DSM-5, e si è cercata una maggiore specificazione circa le condizioni coesistenti per ogni disturbo del sonno-veglia. Questo cambiamento sottolinea che all'individuo che presenta un Disturbo del Sonno deve essere garantita un'attenzione clinica indipendente da eventuali disturbi medici e mentali che possono presentarsi in concomitanza, e riconosce gli effetti bidirezionali ed interattivi tra Disturbi del Sonno e altri disturbi medici e mentali coesistenti.

Questa riconcettualizzazione riflette un cambiamento di paradigma che è ampiamente accettato nel campo dei Disturbi del Sonno in medicina e  si allontana dal fare attribuzioni causali tra disturbi coesistenti. Ogni altra informazioni pertinente rispetto alle precedenti categorie diagnostiche di Disturbo del Sonno legato ad un altro disturbo mentale e Disturbo del Sonno legato ad un'altra condizione medica è stata integrata in Altri Disturbi del Ciclo Sonno-Veglia, dove necessario. Di conseguenza, nel DSM-5, la diagnosi di Insonnia Primaria è stata rinominata Disturbo da Insonnia, a evitare la differenziazione in Insonnia Primaria e Secondaria.

Il DSM-5 distingue anche la Narcolessia, che ora è conosciuta per essere associata con un deficit di ipocretina, da altre forme di ipersonnolenza. Questi cambiamenti sono garantiti da prove neurobiologiche e genetiche che convalidano questa riorganizzazione. Infine, tutta la classificazione DSM-5 per i Disturbi del Ciclo Sonno-Veglia, è stata tarata per l’età pediatrica ed evolutiva. Criteri e testo sono integrati a considerazioni di utilità clinica che supportano tale integrazione. Questa prospettiva evolutiva comprende variazioni legate all'età nella presentazione clinica.

Disturbi del Sonno Correlati alla Respirazione
Nel DSM-5, i Disturbi del Sonno Correlati alla Respirazione sono divisi in tre disturbi relativamente distinti:

Apnea Ostruttiva con Iponea,

Apnea Centrale,

Ipoventilazione Correlata al Sonno.

Questo cambiamento riflette la crescente comprensione della fisiopatologia nella genesi di questi disturbi e, inoltre, ha rilevanza per la pianificazione del trattamento.

Disturbi del Ritmo Circadiano del Sonno
I sottotipi di Disturbi del Ritmo Circadiano del Sonnosono stati ampliati per includere il Disturbo da Fase del Sonno Avanzata, Disturbo da Tipo di Ritmo Sonno-Veglia Irregolare, e Disturbo da Tipo di Ritmo Sonno-Veglia non di 24 ore, mentre il tipo da jet lag è stato rimosso. 

Disturbo del Sonno REM e Sindrome delle Gambe senza Riposo
L'uso del DSM-IV della diagnosi "non altrimenti specificato” è stata ridotta designando un Disturbo del Sonno REM e della Sindrome delle Gambe senza Riposo come due disturbi indipendenti. Nel DSM-IV, entrambi sono stati inclusi sotto la dicitura Dissonia non altrimenti specificata. Il loro status diagnostico completo è ora supportato da evidenze dalla ricerca.

DISFUNZIONI SESSUALI
Nel DSM-IV, le disfunzioni sessuali riguardavano il dolore sessuale o un disturbo in una o più fasi del ciclo di risposta sessuale. La ricerca suggerisce che la risposta sessuale non è sempre un processo uniforme lineare e che la distinzione tra alcune fasi (ad esempio, il desiderio e l'eccitazione) può essere artificiale.

Nel DSM-5, sono state aggiunte disfunzioni sessuali specifiche per genere, e, per le femmine, il Disturbo da Desiderio Sessuale e il Disturbo di Eccitazione Sessuale sono stati combinati in un unico disturbo: Disturbo dell’Interesse/eccitazione sessuale femminile.
Per migliorare la precisione per quanto riguarda la durata e i criteri di gravità e per ridurre la probabilità di over-diagnosi, tutte le disfunzioni sessuali DSM-5 (eccetto la disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci) ora richiedono una durata minima di circa 6 mesi e criteri di gravità più precisi. Queste modifiche prevedono soglie utili per fare una diagnosi e distinguono transitorie difficoltà sessuali da disfunzioni più persistenti. 
Disturbo da Dolore Genito-pelvico/Disturbo da Penetrazione
Il Disturbo da Dolore Genito-pelvico è nuovo nel DSM-5 e rappresenta una fusione delle categorie DSM-IV di Vaginismo e Dispareunia, che erano altamente in comorbidità e difficili da distinguere. La diagnosi di Disturbo da Avversione Sessuale è stata rimossa a causa dell’uso raro e della mancanza di sostegno dai dati di ricerca. Il DSM-5 include solo i sottotipi permanenti e non quelli acquisiti generalizzati o situazionali. La disfunzione sessuale a causa di una condizione medica generale e il sottotipo a causa di fattori psicologici sono stati eliminati a causa  della minor frequenza nella realtà clinica. Per indicare la presenza e il grado di fattori medici e altri fattori non medici correlati, le caratteristiche associate sono descritte nel testo di accompagnamento: fattori relativi al partner, fattori relativi alla relazione, singoli fattori di vulnerabilità, fattori culturali o religiosi, fattori medici. 

Disforia di Genere
La Disforia di Genere è una nuova classe diagnostica del DSM-5 e riflette un cambiamento nella concettualizzazione delle caratteristiche di definizione del disturbo per sottolineare il fenomeno di "incongruenza di genere" piuttosto che identificazione di per sé cross-genere, come è avvenuto nel Disturbo dell'Identità di Genere DSM-IV.

Nel DSM-IV, il capitolo ”Disturbi sessuali e Disturbi dell'Identità di Genere" comprendeva tre categorie diagnostiche relativamente disparate: Disturbi dell'Identità di Genere, Disfunzioni sessuali e Parafilie. Il Disturbo dell'identità di genere, tuttavia, non è né una disfunzione sessuale, né una parafilia. La Disforia di genere è una condizione unica in quanto si tratta di una diagnosi fatta da operatori della salute mentale, anche se una gran parte del trattamento è endocrinologico e chirurgico (almeno per alcuni adolescenti e la maggior parte degli adulti ).

In contrasto con la dicotomizzata diagnosi di Disturbo dell'Identità di Genere DSM-IV, il tipo e la gravità della Disforia di Genere può essere dedotta dal numero e tipo di indicatori e dalle misure gravità. L'incongruenza di genere e conseguente Disforia di Genere può assumere molte forme. Il concetto sesso e disforia quindi è considerato essere multicategoriale piuttosto che una dicotomia, e il DSM-5 riflette l'ampia variazione delle condizioni di genere. Sono distinti set di criteri e vengono forniti indicatori per la disforia di genere nei bambini e negli adolescenti così come negli adulti.

I criteri per gli adolescenti e gli adulti includono una serie più dettagliata e specifica di sintomi politetica. Il precedente Criterio A (identificazione cross-genere) e il Criterio B (avversione verso il proprio sesso) sono stati fusi, perché non è stata trovata nessuna evidenza da studi analitici fattoriali a supporto del mantenimento dei due criteri  separati. Nella formulazione dei criteri, "l'altro sesso" è sostituito da "qualche genere alternativo". Il termine “genere” al posto di “sesso” è utilizzato sistematicamente in quanto il concetto di "sesso" è inadeguato quando si parla di individui con un disturbo dello sviluppo sessuale in atto. Nei criteri per i bambini, "forte desiderio di essere dell'altro sesso" sostituisce il precedente "più volte dichiarato desiderio" per catturare la situazione di alcuni bambini che, in un ambiente coercitivo, non possono verbalizzare il desiderio di essere di un altro genere. Per i bambini, un criterio A1 ("un forte desiderio di essere dell'altro sesso o un'insistenza che lui o lei è di un'altro genere") è ora necessaria, (ma non sufficiente), il che rende la diagnosi più restrittiva e conservatrice.

Sottotipi e specificazioni 
I sottotipi delineati sulla base dell'orientamento sessuale sono stati rimossi perché la distinzione non è considerata clinicamente utile. Una specificazione post-transition è stata aggiunta perché molte persone, dopo aver fatto la transizione, non soddisfano più i criteri per la Disforia di Genere, tuttavia, continuano a subire vari trattamenti per facilitare la vita nel genere desiderato. Sebbene il concetto di post-transition è modellato sul concetto di remissione completa o parziale, il termine remissione ha implicazioni nel senso di riduzione dei sintomi che non si applicano direttamente alla Disforia di Genere. 

DISTURBO DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI, DISTURBO DELLA CONDOTTA, DISTURBO DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE
Il capitolo sui disturbi del controllo degli impulsi e disturbi da comportamento dirompente è nuovo nel DSM-5. Riunisce tutti i disturbi già inclusi nel capitolo "Disturbi Solitamente Diagnosticati per la prima volta nell'Infanzia, Fancillezza o nell'Adolescenza" (cioè, Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta, e Disturbo da Comportamento Dirompente non altrimenti specificato, ora classificato come Disturbo da Comportamento Dirompente specificato e non specificato, e Disturbo della Condotta) e del capitolo "Disturbi del controllo degli impulsi non altrimenti Specificati "(cioè, Disturbo Esplosivo Intermittente, Piromania e Cleptomania). Questi disturbi sono tutti caratterizzati da problemi di autocontrollo emotivo e comportamentale. A causa della stretta associazione con il Disturbo della Condotta, il Disturbo di Personalità Antisociale  ha una doppia valutazione, una in questo capitolo ed un'altra nel capitolo sui disturbi di personalità. Da segnalare, l'ADHD è spesso in comorbidità con i disturbi di questo capitolo, ma è elencata tra i Disturbi dello Sviluppo Neurologico.

Disturbo Oppositivo Provocatorio
Quattro i parametri che sono stati considerati per i criteri del Disturbo Oppositivo Provocatorio. I sintomi sono ora raggruppati in tre tipi: arrabbiato/di umore irritabile, con comportamento polemico/provocatorio e vendicativo. Questo cambiamento mette in evidenza che il disturbo riflette sia la sintomatologia emotiva che comportamentale. In secondo luogo, il criterio di esclusione per il Disturbo della Condotta è stato rimosso. In terzo luogo, dato che molti comportamenti associati ai sintomi del Disturbo Oppositivo Provocatorio si verificano comunemente in genere nel corso dello sviluppo di bambini e adolescenti, ai criteri è stata aggiunta una nota per fornire indicazioni sulla frequenza tipicamente necessaria di un comportamento per essere considerato sintomatico del disturbo. In quarto luogo, un livello di gravità è stato aggiunto ai criteri diagnostici per riflettere i risultati della ricerca che mostrano il grado di pervasività dei sintomi attraverso il contesto come un importante indicatore di gravità.

Disturbo della Condotta
I criteri per il Disturbo della Condotta sono in gran parte invariati dal DSM-IV. Uno specificatore rispetto alle caratteristiche descrittive è stato aggiunto per gli individui che soddisfano tutti i criteri per il disturbo, ma presentano una limitata gamma di emozioni prosociali. Questa specificazione si applica ai soggetti con Disturbo della Condotta, che mostrano uno stile interpersonale insensibile e ostile nelle varie situazioni e relazioni. La specificazione si basa sui dati di ricerca che hanno mostrato che gli individui con Disturbo della Condotta che soddisfano i criteri di tale specificazione, tendono ad avere rapporti complicati e a presentare una più grave forma del disturbo e una risposta al trattamento diversa.

Disturbo Esplosivo Intermittente
Il cambiamento principale nel Disturbo Esplosivo Intermittente per il DSM-5 è il tipo di manifestazioni aggressive che dovrebbero essere considerate: nel DSM-IV era richiesta l'aggressione fisica, mentre nel DSM-5 anche l'aggressività verbale e non distruttiva/senza ferite soddisfa i criteri per la diagnosi. Il DSM-5 fornisce ulteriori specificazioni che definiscono la frequenza necessaria per soddisfare i criteri e specifica che le esplosioni aggressive sono impulsivi e/o basate sulla rabbia, e devono causare un marcato disagio, danni sul lavoro o nel funzionamento interpersonale o ancora, essere associate a conseguenze finanziarie o legali negative. Inoltre, a causa della scarsità di ricerca su questo disturbo nei bambini piccoli e la potenziale difficoltà nel distinguere questi sfoghi da normali accessi di collera nei bambini piccoli, un’età minima di 6 anni (o livello di sviluppo equivalente) è ora richiesta. Infine, soprattutto per i giovani, il rapporto di questo disturbo con altri disturbi (ad esempio, l'ADHD, o il Disturbo di Disregolazione dell'Umore) è stato ulteriormente chiarito.

DISTURBI DA USO DI SOSTANZE E DIPENDENZE

Disturbo da Gioco d'Azzardo
Una differenza importante rispetto ai passati manuali diagnostici è che il capitolo sui disturbi da abuso di sostanze è stato ampliato per includere il Disturbo da Gioco d'Azzardo. Questo cambiamento riflette la crescente e consistente prova che alcuni comportamenti, come il gioco d'azzardo, attivano il sistema di ricompensa del cervello con effetti simili a quelli delle droghe d'abuso e che i sintomi del Disturbo da Gioco d'Azzardo assomiglia in una certa misura ai disturbi da abuso di sostanze.

Criteri e Terminologia DSM-5

Il DSM-5 non separa le diagnosi di abuso di sostanze e dipendenza come il DSM-IV. Piuttosto, sono previsti criteri per il Disturbo da Uso di Sostanze: ebbrezza, ritiro, disturbi indotti da sostanze/farmaci, e disturbi non specificati indotti da una sostanza, dove rilevanti.
L'uso dei criteri DSM-5 per l’abuso di sostanze è quasi identico al DSM-IV, l'abuso di sostanze e i criteri di dipendenza sono però combinati in un unico elenco, con due eccezioni. Il DSM-IV presentava alcuni problemi legali ricorrenti nel criterio per l'abuso di sostanze, pertanto esso è stato eliminato dal DSM-5, ed è stato aggiunto un nuovo criterio: "desiderio o un forte desiderio o voglia di utilizzare una sostanza". Inoltre, la soglia per il disturbo da abuso di sostanze DSM-5 è fissato a due o più criteri, in contrasto con la soglia di uno o più criteri per la diagnosi del DSM-IV, e di tre o più per la dipendenza da sostanze. Il Ritiro da Cannabis è nuovo per il DSM-5, come lo è l’astinenza da caffeina (che era nel DSM-IV nell’Appendice B, "Set di Criteri e Assi fornito per ulteriori studi"). Inoltre, i criteri per il Disturbo da Uso di Tabacco DSM-5 sono gli stessi di quelli forniti per altri disturbi da uso di sostanze. Al contrario, il DSM-IV non aveva una categoria per l’abuso di tabacco. La gravità dei disturbi da uso di sostanze nel DSM-5 si basa sul numero di criteri approvati: 2-3 criteri indicano un disturbo lieve; 4-5 criteri, un disturbo moderato, e 6 o più, una malattia grave. La specificazione DSM-IV per un sottotipo fisiologico è stata eliminata nel DSM-5, in quanto presentava una diagnosi DSM-IV di tossicodipendenza multipla. La remissione precoce di un disturbo da uso di sostanze DSM-5 è definita come un periodo senza sostanza di almeno 3 mesi ma inferiore ai 12 mesi (eccetto craving), la remissione è definita come almeno 12 mesi senza criteri (esclusi craving). Ulteriori nuove specificazioni del  DSM-5 sono "in un ambiente controllato" e "in terapia di mantenimento", a seconda di ciò che la situazione richiede.

DISTURBI NEUROCOGNITIVI

Delirium
I criteri per il Delirium sono stati aggiornati e chiariti sulla base dei dati attualmente disponibili.

Disturbo Neurocognitivo Maggiore e Lieve

Le diagnosi DSM-IV di demenza e disturbi amnesici sono rientrate in una nuova entità denominata Disturbo Neurocognitivo Maggiore (NCD). L’uso del termine demenza non è precluso nel suo utilizzo in sottotipi eziologici in cui questo termine è standard. Inoltre, DSM-5 riconosce ora un livello meno grave di compromissione cognitiva, NCD Lieve , che è un nuovo disturbo che permette la diagnosi di sindromi meno invalidanti che possono comunque essere al centro dell’attenzione clinica e del trattamento. Sono forniti i criteri diagnostici per la NCD maggiore e la NCD lieve, seguiti da criteri diagnostici per i diversi sottotipi eziologici. E’ previsto un elenco aggiornato dei domini neurocognitivi anche nel DSM-5, in quanto questi sono necessari per stabilire la presenza di malattie croniche, distinguendo tra i livelli principali e lievi di danno, e differenziando tra sottotipi eziologici. Sebbene la soglia tra NCD lieve e grave è intrinsecamente arbitraria, ci sono importanti motivi per considerare questi due livelli di compromissione separatamente. La sindrome NCD principale è coerente con il resto della trattazione in medicina e con precedenti edizioni del DSM e necessariamente resta distinta per cogliere le esigenze di cura per questo gruppo. Anche se la sindrome NCD mite è nuova nel DSM-5, la sua presenza è coerente con il suo uso in altri campi della medicina, in cui è un focus significativo di cura e di ricerca, soprattutto in individui con malattia di Alzheimer, disturbi cerebrovascolari, HIV e lesioni cerebrali traumatiche.

Sottotipi eziologici
Nel DSM-IV, singoli set di criteri erano stati designati per demenza di tipo Alzheimer, demenza vascolare, e demenza indotta da sostanze, mentre le altre patologie neurodegenerative erano classificate come dovute a un'altra condizione medica, l'HIV, trauma cranico, morbo di Parkinson, malattia di Huntington, malattia di Pick, malattia di Creutzfeldt-Jakob, e altre condizioni mediche specificate. Nel DSM-5, l'NCD maggiore o lieve, e vascolare grave o lieve a causa della malattia di Alzheimer, sono stati rinuti; mentre i nuovi criteri distinti sono ora presentati per l'NCD maggiore o lieve a causa della NCD frontotemporale, corpi di Lewy, traumi cerebrali, morbo di Parkinson, l'infezione da HIV, malattia di Huntington, malattia di prione, o un'altra condizione medica, e più eziologie. Sono anche incluse le diagnosi di NCD indotta da Sostanze/farmaci e NCD non specificata.

DISTURBI DI PERSONALITà
I criteri per i Disturbi di Personalità nella Sezione II del DSM-5 non sono cambiati rispetto a quelli nel DSM-IV. Un approccio alternativo per la diagnosi dei disturbi della personalità è stata sviluppata per ulteriori studi nel DSM-5 e può essere consultata nella sezione III.

Per i criteri generali per un disturbo di personalità presentati nella Sezione III, è stato rivisto il criterio per una personalità funzionale (Criterio A). Esso è stato sviluppato sulla base di una revisione della letteratura rispetto a misure cliniche affidabili rispetto alle menomazioni del nucleo centrale della patologia di personalità. Inoltre, il moderato livello di compromissione nel funzionamento della personalità necessaria per un disturbo di personalità per la diagnosi nel DSM-5 è stato fissato empiricamente nella Sezione III per massimizzare la capacità dei clinici di identificare disturbi di personalità in modo accurato ed efficiente. Con una sola valutazione del livello di funzionamento della personalità, un clinico può determinare se è necessaria una valutazione completa per un disturbo di personalità.
I criteri diagnostici per specifici disturbi di personalità del DSM-5, nel modello alternativo, sono coerentemente definiti attraverso disturbi che descrivono deficit tipici nel funzionamento della personalità e nelle caratteristiche dei tratti di personalità patologici empiricamente derivati e connessi ai disturbi di personalità che rappresentano. Soglie diagnostiche sia per il Criterio A che per il Criterio B sono state impostate empiricamente per ridurre al minimo il cambiamento nella prevalenza del disturbo e nella sovrapposizione con altri disturbi di personalità e per massimizzare il rapporto con il livello di compromissione psicosociale.

Una diagnosi di disturbo di personalità-tratto specifica, sulla base di una compromissione moderata o maggiore nel funzionamento della personalità, e la presenza di tratti patologici di personalità, sostituisce la dicitura Disturbo di Personalità non altrimenti specificato e fornisce un modello di diagnosi molto più informativa per i pazienti che non sono perfettamente descritti mediante uno specifico disturbo di personalità. Una maggiore enfasi sul funzionamento della personalità e sui criteri di trait-based aumenta la stabilità e le basi empiriche dei disturbi.
Il funzionamento di personalità e i tratti di personalità possono essere valutati nel caso in cui un individuo presenti un disturbo di personalità fornendo in più informazioni clinicamente utili sui pazienti. La Sezione III del DSM-5 fornisce un approccio con una chiara base concettuale per tutti i disturbi di personalità ed una valutazione efficiente, e di notevole utilità clinica.

DISTURBO PARAFILICO
Specificazioni
Un cambiamento globale dal DSM-IV è l'aggiunta delle specificazioni per i criteri diagnostici  "in un ambiente controllato" e "in remissione" imposta per tutti i disturbi parafilici. Queste specificazioni vengono aggiunte per indicare cambiamenti importanti nella condizione di un individuo. Non c'è nessun consenso da parte di esperti se una parafilia di lunga data può andare interamente in remissione, ma ci sono tesi rispetto al fatto che l’angoscia psicologica, la compromissione psicosociale, o la propensione a fare del male agli altri possono essere ridotti a livelli accettabili. Pertanto, la specificazione "in remissione" è stata aggiunta per indicare la remissione da un Disturbo Parafilico. La specificazione non fornisce indicazioni rispetto ai cambiamenti dell’interesse parafilico in sé. L'altra specificazione "in un ambiente controllato" è inclusa in quanto la propensione di un individuo ad agire in modo parafilico può essere più difficile da valutare oggettivamente se l’individuo non ha alcuna possibilità di agire su tali stimoli.

Cambiamento nei nomi per la diagnosi

Nel DSM-5, le parafilie non sono disturbi mentali ipso facto. Vi è una distinzione tra le parafilie e i disturbi parafilici. Un Disturbo Parafilico è una parafilia che causa disagio o compromissione per l'individuo, o una parafilia la cui soddisfazione ha comportato un danno personale, o rischio di danno, ad altri. Una Parafilia è una condizione necessaria ma non sufficiente per avere un Disturbo Parafilico, e una parafilia di per sé non giustifica o richiede automaticamente l'intervento clinico. La distinzione tra le Parafilie e i Disturbi Parafilici è stata attuata senza fare alcuna modifica alla struttura di base dei criteri diagnostici, come avveniva per il DSM-III-R. Nei criteri diagnostici stabiliti per ciascuno dei citati disturbi parafilici, il criterio A specifica la natura qualitativa della parafilia (ad esempio, un centro erotico sui bambini o sull'esporre i genitali a sconosciuti), e il Criterio B specifica le conseguenze negative della parafilia (disagio, handicap mentale, o del danno, o rischio del danno per altri).
Il cambiamento nel DSM-5 è che le persone che incontrano sia il Criterio A, che Criterio B  sarebbero ora diagnosticate con un Disturbo Parafilico. Una diagnosi non sarebbe invece assegnata a persone i cui sintomi soddisfano il criterio A, ma non il Criterio B, cioè a quegli individui che hanno una Parafilia, ma non un Disturbo Parafilico.
La distinzione tra parafilie e disturbi parafilici è uno dei cambiamenti dal DSM-IV che si applica a tutti gli interessi erotici atipici. Questo approccio lascia intatta la distinzione tra comportamento sessuale normativo e non normativo, che potrebbe essere importante per i ricercatori, o per i soggetti che hanno preferenze sessuali non normative, ma senza una etichettatura automaticamente psicopatologica per il comportamento sessuale non normativo. Questo cambiamento di prospettiva si riflette nei set di criteri diagnostici con l'aggiunta della parola disturbo a tutte le parafilie. Così, per esempio, la Pedofilia nel DSM-IV, viene descritta come Disturbo da Pedofilia nel DSM-5.

http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf

NB: La traduzione italiana della terminologia dei disturbi non è quella della versione italiana ufficiale del DSM-5 che al momento non è ancora stata pubblicata. Il manuale è attualmente in fase di traduzione. Verrà pubblicato da Raffaello Cortina Editore nei primi mesi del 2014. Questo articolo è stato redatto in data 23/07/2013.