Il caso Marilyn Monroe e la responsabilità terapeutica

Only parts of us will ever

touch only parts of others —

one’s own truth is just that really — one’s own truth.

We can only share the part that is understood by within another’s knowing acceptable to

the other — therefore so one

is for most part alone.

As it is meant to be in

evidently in nature — at best though perhaps it could make

our understanding seek

another’s loneliness out.

'Fragments: Poems, Intimate Notes, Letters' by Marilyn Monroe

Nel testo "Il caso Marilyn Monroe e altri disastri della psicoanalisi" (Mecacci, 2000) si prendono in esame alcuni aspetti critici della disciplina psicoanalitica dai suoi albori ai giorni nostri. Il caso di Marilyn Monroe viene osservato per primo. Nel testo si vuole evidenziare la natura di inadeguatezza delle cure ricevute dai vari analisti nella loro pratica. 

Una delle paure più grandi di cui soffriva l'attrice era quella dell’abbandono. Marilyn passò da una famiglia adottiva all'altra dopo essere stata lasciata in orfanotrofio dalla madre. Non avendo avuto nessuno accanto a cui poter fare riferimento sin da bambina, fu in analisi per molti anni e cercò nei matrimoni la stabilità che le era mancata all'origine. Si dice che portasse sempre con sé un'immagine Lincoln, non avendo nemmeno mai conosciuto l'identità del padre: "La maggior parte delle persone può ammirare suo padre, ma io non ne ho mai avuto uno. Ho bisogno di qualcuno da ammirare. Mio padre é Abraham Lincoln…Intendo dire che penso a Lincoln come a mio padre. Lui é saggio e gentile e buono. È il mio ideale, Lincoln. Lo amo". 

Marilyn fu una donna dalla straordinaria intelligenza e sensibilità. A dispetto del quadro scarsamente empatico di lei dipinto da Mecacci, (forse dovuto anche a fini di sensazionalismo, che contrariamente a quanto l'autore afferma di voler fare all'inizio del libro, non manca affatto) Marilyn ebbe un successo planetario e incancellabile proprio in virtù della sua natura indomabile, libera e provocatoria. 

Marilyn inziò l'analisi sotto suggerimento della sua insegnante di recitazione con Margaret Herz Hoenberg, poi Anna Freud, quindi Marianne Rie Kris, Ralph Greeson e infine Milton Wexler. Fu trattata con un lavoro analitico di stampo classico alternato al manicomio, dosi massicce di farmaci e la camicia di forza. Non ho dubbi che l'attrice abbia fallito il suo trattamento!

"Anna Freud sottopone Marilyn al gioco delle biglie di vetro... Marilyn sta davanti a lei e deve muovere, in base a come le sposterà, Anna darà la sua interpretazione. (Marilyn) sposta le biglie una dopo l'altra nella direzione di Anna che può quindi diagnosticare un 'desiderio di contatto sessuale'... Anna Freud sintetizza così la diagnosi: emotivamente instabile, fortemente impulsiva, bisognosa di continue approvazioni da parte del mondo esterno; non sopporta la solitudine, tende a deprimermi di fronte ai rifiuti; paranoide con tratti schizofrenici"

Immagino che alleanza terapeutica potesse esserci tra le due donne! Difatti Marilyn paga cospicuamente Anna Freud per congedarla; vuole cambiare analista. La nuova terapeuta Kris però non é in grado di fare di meglio e la rinchiude in manicomio. Greeson la imbottisce di farmaci e la introduce ai suoi familiari. Entrambi gli ultimi due terapeuti si alternano tra loro e vengono infine rimpiazzati a causa di spostamenti geografici  di lavoro (a volte della paziente, a volte il loro). Ecco uno stralcio della lettera di Marilyn dal suo ricovero:

"Descrivendo le violenze psichiche e fisiche che aveva subìto (Marilyn), notava come i medici fossero interessati ai pazienti solo in quanto i loro disturbi trovavano un riscontro a ciò che avevano letto sui libri, e non perché vedevano in loro degli esseri umani sofferenti". 

Mecacci sottolinea il coinvolgimento di Greenson nella vita quotidiana con Marilyn, l'alternarsi con la terapeuta newyorchese Kris, i legami che i vari terapeuti avevano tra di loro e con Marilyn. 

È fuori di dubbio che uno sconfinamento dalle norme del setting fosse chiaro. Ma cosa ha fatto realmente e definitivamente fallire il trattamento, quando Marilyn fu trovata morta il 4 Agosto 1962? Nel testo ci si perde in una ricostruzione complottistica su un probabile coinvolgimento di Greenson con, addirittura, gli interessi sovietici. 

Queste affermazioni sembrano più adatte a quelle di una rivista di gossip o di una biografia romanzata che a un testo divulgativo di discussione sulla psicoanalisi. D'altra parte il peggio che si possa fare con la psicoanalisi é il gossip e la caricatura, e Mecacci non fallisce in nessuna delle due imprese. 

Più probabilmente quello che é mancato a questi analisti é stata una capacità di spogliarsi delle vesti di dottori per diventare terapeuti, proprio come esprime Marilyn nella sua lettera. È nelle parole di Marilyn sul suo ricovero, e nel costante aumentare delle dosi degli psicofarmaci somministratole che si denota tutta l'impotenza e l'incapacità di comprensione dei suoi analisti nei suoi confronti mentre avanzano le loro interpretazioni da manuale. Ancora una volta si conferma come sia la verità del paziente la bussola più importante da seguire per orientarsi. 

Il perseguire una verità storica in un processo psicoanalitico é assimilabile al rincorrere un'utopia. La verità ha il volto di chi la racconta. Questo é ancora più vero  nel caso di un paziente. La sua verità é tutto ciò che conta, perché é il modo in cui la storia é stata vissuta e ha lasciato una traccia in lei/lui a diventare la materia del lavoro da gestire e che vale la pena di ascoltare profondamente e indipendentemente da altri fattori. Questo é particolarmente importante perché il paziente é il centro del lavoro e con cognizione dei limiti é necessario, mediante l'uso della consapevolezza, spogliare il campo di altre futili attribuzioni più spesso appartenenti all'analista e spesso sottovalutate, del modo in cui lei/lui sperimenta la storia e le conferme alle proprie idee teoriche e impostazioni personali di vita. In definitiva dunque la prova ineluttabile del successo di un trattamento non sta nelle valutazioni pedisseque dei test di personalità, ma molto più semplicemente e infallibilmente nelle affermazioni del paziente sul lavoro svolto.

A proposito della responsabilità terapeutica, tanto quanto é importante rimanere costantemente critici sul lavoro del terapeuta, é importante considerare quanto essa sia bilaterale. L'impegno profuso nel lavoro deve riguardare infatti anche il paziente, nello specifico quando é in grado di comprendere che l'inizio di un lavoro non implica una posizione passiva da parte sua e di risoluzione magica per il terapeuta, al contrario richiede l'attivazione di risorse proprie che saranno stimolate dal lavoro congiunto e una partecipazione attiva.

Fortunatamente oggi la psicoanalisi non segue più l'impostazione classica. Soprattutto si é aperta insieme alla psichiatria più illuminata, al dominio delle neuroscienze impegnate nel coinvolgimento della filosofia e della fenomenologia nell'osservazione dell'esperienza mettendo al centro anche la soggettività dell'analista che non è più lasciato "fuori dal campo di osservazione". Ciò non significa che non ci saranno più errori, ma che oggi abbiamo più strumenti per uscire dalle empasse e comprendere il paziente; per avvicinarci alla sua esperienza con scopi di testimonianza e integrazione dell'esperienza. Oggi sappiamo che un farmaco non salva da solo un paziente per quanto grave. È soltanto un aiuto, che insieme a quello di una rete di elementi congiunti e congruenti di protezione, può risollevare poco alla volta la vita del paziente cresciuto in un contesto emotivamente disregolante e invivibile, che é stato appreso e confermato per decenni nel corso della sua storia.

Mecacci, L. (2000) Marilyn Monroe e altri disastri della psicoanalisi. LaTerza Edizioni.

Il sogno come attività organizzatrice dell’esperienza - James Fosshage

 

Immagine tratta da: https://psychoanalyticdialoguesblog.wordpress.com/2015/07/30/by-joan-sarnat-standing-up-for-negative-feelings-in-psychoanalytic-supervision/comment-page-1/#comment-17

James Fosshage (1983, 1993, 1997; Fosshage, Loew, 1987; Lichtenberg, Lachmann, Fosshaghe, 1996) è l’autore post-kohutiano che più si è occupato di raccogliere l’eredità lasciata da Kohut sul tema del sogno, ampliando ed espandendo la teoria della psicologia del Sé sulla funzione e significato dei fenomeni onirici e integrando ai risultati della ricerca psicoanalitica quelli delle neuroscienze e degli studi cognitivi. 

 In particolare, se la psicologia del Sé di Kohut ha ipotizzato che il sogno è un fenomeno mentale molto più complesso, ovvero che assolve a diverse funzioni rispetto a quanto originariamente teorizzato da Freud, Fosshage ha sistematizzato e descritto dettagliatamente quali sono le diverse funzioni del sogno. 

 Per Fosshage (1983) “i sogni continuano gli sforzi consci e inconsci della veglia per risolvere i conflitti intrapsichici, attraverso l’utilizzazione di processi difensivi, attraverso una comprensione interna o attraverso una riorganizzazione creativa appena emergente” (p. 658). 

Il sogno rappresenta pertanto un processo di pensiero complesso, che si svolge durante il sonno, e la cui funzione centrale è l’elaborazione dell’informazione attraverso due modalità cognitive: la modalità del processo primario, immaginativa e dominata dai sensi; e la modalità del processo secondario, fondata su un piano verbale (Fosshage, 1997).

Queste due forme di elaborazione comparirebbero nel sogno sotto forma di immagini sensoriali e di parole dette (e non dette). Se le parole sono poste in modo logico e coerente per dare forma al significato cognitivo del sogno, le immagini sono poste in ordine sequenziale per esprimere un significato e favorire così un’elaborazione affettivo-cognitiva (Fosshage, 1983).

Queste immagini, sostiene Fosshage (1987), verrebbero scelte non per celare qualcosa, ma per favorire e promuovere gli sforzi del sognatore di elaborare e risolvere i problemi della vita quotidiana.

Il contenuto di un sogno, quindi, non viene più inteso come un mascheramento di un desiderio al fine di proteggere il sonno. Messi da parte la teoria freudiana pulsionale e il punto di vista energetico, Fosshage sostiene che i sogni – attraverso affetti, metafore e temi – rivelano direttamente le preoccupazioni immediate del sognatore (Fosshage, 1997).

La natura ambigua e caotica del sogno, dunque, non è spiegata attraverso il processo di mascheramento, ma dalla concomitanza di diversi fattori, tra cui il cattivo ricordo del sogno; l’intrinseca mancanza di chiarezza dell’attività mentale onirica; la difficoltà nel capire il significato delle immagini in una prospettiva vigile e la necessità di trovare una corrispondenza appropriata tra i due diversi stati mentali – onirico e della veglia (Fosshage, 1997).

Le immagini del sogno verrebbero scelte quindi non per celare qualcosa, ma perché costituiscono il miglior linguaggio iconografico di cui la persona che sogna dispone in quel momento.

La comprensione delle tematiche e delle metafore di un sogno richiede, secondo Fosshage (1994), delle associazioni da parte del sognatore. Tuttavia le immagini e gli scenari del sogno devono essere valutati clinicamente per quello che, metaforicamente, rivelano e non per ciò che nascondono. Non assumere che le immagini oniriche dell’oggetto siano proiezioni del Sé del sognatore, consente di avere accesso alle immagini che il sognatore ha degli altri, del Sé-con-altri e di altre importanti configurazioni relazionali. 

Il significato del sogno, può essere molteplice, proprio come l’attività mentale della veglia. Un sogno, quindi, può rappresentare un pensiero relativamente semplice (per es., recarsi al lavoro o svolgere altri compiti quotidiani), senza significati ulteriori. Oppure può, con le sue immagini, fornire una raffigurazione completa della vita del sognatore, tra cui traumi, cambiamenti importanti e condizioni di vita (Fosshage, 1989)1. 

“Piuttosto che chiedere ripetutamente al paziente di associare i singoli elementi del sogno”, scrive Fosshage (1989) “che tende a interrompere e frammentare l’esperienza del sogno da parte del sognatore, noi dobbiamo comprendere in senso globale la serie di immagini come se fossero le parole di una frase e il dramma complessivo del sogno come se si trattasse di frasi che formano una storia” (p. 5). Questa nozione rappresenta una radicale divergenza con il modello classico e, clinicamente, libera analista e paziente dal peso e dal compito (spesso fallimentare) di dover scovare l’importante significato latente di ogni sogno. 

Sulla base di queste premesse, in anni più recenti Fosshage (Lichtenberg, Lachmman, Fosshage, 1996) ha integrato i suoi sforzi di sistematizzazione con il modello multimotivazionale elaborato da Lichtenberg (1989), descrivendo un vero e proprio “Modello organizzativo del sogno”.
Centrale in questo modello è l’idea che tutta l’esperienza onirica si organizzi: 1) in congiunzione con il contesto esterno che ha avuto un impatto percettivo (per es., una strada fredda, un film visto la sera precedente etc.); 2) in risposta al sistema motivazionale dominante e/o in conflitto; e 3) in accordo con delle configurazioni organizzative, basate sulle esperienze passate del paziente, che sono state attivate. 

All’interno di questa cornice il sogno assume una duplice funzione: facilitare lo sviluppo e mantenere e reintegrare il Sé. La funzione evolutiva del sogno è una delle funzioni del sogno maggiormente sottolineata dalla psicologia del Sé (Paparo, Pancheri, 1999).
Al pari dell’attività vigile, l’attività onirica viene concettualizzata come lo sforzo di contribuire allo sviluppo dell’organizzazione psicologica creando, o consolidando, delle nuove soluzioni (Fosshage, 1983) e consentendo di raggiungere nuove prospettive, rappresentando nuovi modelli di comportamento. 

La signora D. 
 
Come esempio di funzione evolutiva del sogno l’autore riporta il sogno della signora D., una giovane donna, piacevole e attraente che aveva iniziato il trattamento a causa di sintomi d’insonnia, depressione e angoscia.
Quando iniziò il trattamento, la signora D. si sentiva profondamente insicura. Tentava di compensare la sua insicurezza lavorando molte ore e mostrandosi molto compiacente nei confronti delle richieste dei suoi colleghi di studio maschi. Durante l’analisi ricevette la proposta di entrare in un gruppo di lavoro specializzato composto da tre uomini che avevano lasciato il precedente studio per lavorare in proprio.
La signora D. si sentiva molto lusingata dall’offerta, ma anche molto esitante e incerta: “Suo padre aveva soffocato le proprie ambizioni e la metteva in guardia nei confronti del rischio di lasciare un lavoro “sicuro” [...] la signora D. si angosciava all’idea che i suoi vecchi soci potessero offendersi e che la società potesse fallire” (Lichtenberg, Lachmann, Fosshage, 1996, p. 179).
In questa fase dell’analisi, la paziente riportò il seguente sogno: 

Era in una stanza, in piedi in fondo a un tavolo operatorio. Il suo analista era in fondo dal lato opposto. Sul tavolo c’era un bambino piccolo. La cosa strana era che il bambino stava per avere un bambino. Il suo analista cambiava la posizione al bambino, che ora non guardava più verso l’analista ma verso di lei. Dal bambino usciva una donna pienamente matura (ibidem, pp. 179-180). 

Così commentano il sogno gli autori: 

La signora D. pensava che la donna matura rappresentasse lei stessa che prendeva posto nella nuova società. L’analista le fece una domanda sul cambiare posto al bambino. Lei disse che questo era il suo modo [dell’analista] per dirle che era lei, e non lui, che doveva fare un cambiamento allontanandosi dalla precedente aspettativa che, mosso dalle sue suppliche da brava bambina, l’analista avrebbe rimesso a posto le cose. Sapeva che la sua passività e il suo evitamento erano infantili e che il sogno le stava dicendo che doveva diventare adulta. Il sogno l’aiutò ad acquisire una nuova visione delle sue capacità di consolidare il proprio senso di sé come “donna pienamente matura”. (Lichtenberg, Lachmann, Fosshage, 1996, p. 180). 

La funzione del sogno di mantenimento e reintegrazione del Sé deriva direttamente nel concetto kohutiano di sogni sullo stato del Sé (Kohut, 1977). Da questa prospettiva, gli obiettivi dell’attività onirica sono considerati come rivolti, di fronte ad una minaccia di frammentazione o disintegrazione del Sé, a restaurare un senso di sé positivo e coeso.
Centrale in questi sogni è la regolazione degli affetti (Fosshage, 1997). Ad esempio, se in un occasione il paziente sente di non essere riuscito a manifestare la propria rabbia verso una minaccia percepita durante il giorno, può tentare di ristabilire un equilibrio attraverso un sogno. Questo è uno sforzo di regolazione degli affetti e di restaurare l’equilibrio del Sé.
Tuttavia, aggiunge Fosshage (1996), va tenuto conto del fatto che la funzione di restaurare un’organizzazione psicologica non sempre segue un movimento “verso la salute”. Al contrario, un sogno – così come accade durante la veglia – può tentare di ristabilire un modello organizzativo della mente familiare ma problematico.
Un sogno può cioè servire per riaffermare una vecchia visione negativa, più familiare e quindi meno ansiogena del Sé come inadeguato, ripristinando così un minimo di equilibrio psicologico.
In senso più ampio: “Quando sogniamo, usiamo e mettiamo in luce i nostri modelli primari di organizzazione del nostro mondo. Il sognare, come l’attività di pensiero che si svolge durante la veglia, può servire a mantenere o trasformare questi modelli” (ibidem, p. 181).
In questo caso, le immagini di sé, dell’altro e di sé-con-l’altro sono dipinti nelle immagini oniriche come legati tra loro, e lotte e conflitti relazionali possono affiorare e trovare – o non trovare – una soluzione. 

Secondo Fosshage (1996): “La storia [del sogno] implica drammaticamente una lotta relazionale con l’altro che, pieno di rabbia nei suoi confronti, tenta di dominarla sessualmente, un tema ripetitivo nella sua vita familiare. I suoi primi tentativi di affermare se stessa falliscono. E quindi, riprendendosi, trova il coraggio e la forza di urlare a gran voce, in cerca di aiuto dalle persone della stanza accanto – un’immagine di altri soccorevoli e un modo di vedere se stessa come più forte, potente e capace di difendersi” (p. 181). 

In breve, l’approccio all’analisi dei sogni proposto da Fosshage, si basa su una lettura fenomenologica rivolta a convalidare l’esperienza del sognatore, rafforzando la sua convizione sul suo significato. In questo modo si promuove nel paziente la possibilità di poter far affidamento sulla propria esperienza, piuttosto che sulla rilettura interpretativa fornita dall’analista per comprendere il significato del sogno cosicché l’integrità e la coesione del Sé vengano facilitate. 

Un esempio, particolarmente significativo di questo processo ci viene offerto da un caso clinico descritto dall’autore: 

[...]presento un sogno che ritrae gli stati interiori in cambiamento del sognatore. La sognatrice, una donna che aveva allora trentanove anni, era molto intelligente ed era molto dotata nel pensiero per immagini. Era stata cresciuta come “bambina modello” e aveva dovuto congelare una gran parte della sua vita affettiva come risposta sia a due genitori di successo ed estremamente intrusivi (che le avevano già predestinato un rigido programma di vita) che ad alcuni episodi di abuso sessuale attuati da suo fratello e da un vicino. Al momento più acuto di un collasso nervoso con intensi terrori paranoici ed idee suicidarie, era stata ricoverata per un mese, dietro sua richiesta, per potersi confrontare con i suoi terrori in una situazione più contenuta e quindi più sicura. 

Il sogno venne presentato in tre parti. 

I. Un villaggio che si estende in alto e in basso sul fianco di una collina. La collina non ha un fianco ripido ma dolce e graduale, come fosse femminile. È inverno. Guardo in basso verso il villaggio come se fosse il plastico di un trenino. Ci sono gruppi di case vicine, nella neve. Guardo i tetti; sembrano vecchi libri in pelle appollaiati su ogni casa. Ci sono rotaie del treno che passano, zigzagando attraverso il villaggio, unificandolo e creando connessioni, facendone un tutto. Ci sono verdi foreste di conifere, strade, piazze, sentieri di campagna nascosti sotto la neve. Il paesaggio è calmo, pacifico, assai bello. So che io sono il villaggio e allo stesso tempo mi libro sopra di esso. È il paesaggio di me stessa. 

II. Una sensazione di paura. Vengo riempita da quella specie di terrore che mi ha mandato all’ospedale. È enorme, soverchiante, impossibile da gestire. È su tutta me, lo sento sulla mia pelle e dentro di me. Sono paralizzata dalla paura. Una paura antica, familiare. Il villaggio entra in uno stato in cui l’animazione viene sospesa. È gelato e immobile; non c'è alcun movimento. La me stessa che è il villaggio smette di sentire. Ho la sensazione familiare di una paura seguita da un’assenza di sentimenti. 

III. Il tempo è passato, come nel racconto della storia di Rip Van Winkle. Sembra come se fossero passati venti anni (ma so che è passato ancor più tempo). Il villaggio è rimasto in uno stato di animazione sospesa. Per tutto questo tempo sono vissuta senza sentimenti. Ed ecco arriva il disgelo; il villaggio torna alla vita. I cottage sono nello stesso posto ma sembra come se fossero stati spostati in nuove località. La relazione tra le rotaie del treno, il villaggio e i cottage sembra la stessa quando la guardo dall'alto, ma la «me» che è nel panorama si sente diversa. Sono disorientata ma non spaventata. Sono grata del fatto che il sonno gelido sia finito. Ci sono ghiaccioli che si stanno sciogliendo sotto le grondaie dei cottage e la luce cade con un’inclinazione diversa sul paesaggio. Al momento della fine del sogno sono soltanto nel paesaggio e non più sopra di esso. Sto trovando la mia strada attraverso territori non familiari. Il disgelo ha fatto sì che degli appezzamenti di terra siano apparsi da sotto la neve. Il paesaggio non è più incontaminato come era all’inizio del sogno (quando era un modello... una bambina modello), ma io mi sento ben radicata in esso; è molto più reale e pieno di vitalità.
Questo sogno ci parla. Ci narra la storia drammatica di una trasformazione psicologica in corso. Il sonno ventennale di Rip Van WinkIe era cominciato quando la sognatrice aveva diciannove anni, alle soglie dell'età adulta, per dirla con le sue parole, quando aveva incontrato il primo marito. Cresciuta come una bambina modello, era graziosa e femminile ed aveva raggiunto una certa pace interiore ma al costo di essere “gelida” e distante dalla sua stessa esperienza (“So che sono il villaggio ed allo stesso tempo mi libro sopra di esso”). Nell’analisi la paziente aveva ricominciato a prendere contatto con le emozioni, aveva incontrato il terrore e si era congelata per fermarlo. Poi gradualmente, man mano che aveva cominciato a comprendere ed a farsi strada attraverso la sua paura, aveva cominciato a sciogliere il suo gelo, ad esser più pienamente “all’interno” della sua esperienza, e a diventare più viva e vitale. La sognatrice, in una pregnante immaginazione onirica, è in grado di cogliere sentimenti, stati del sé e trasformazioni, ed è in grado di valutare e consolidare ulteriormente questi cambiamenti interiori.
(Fosshage, 2005, pp. 71-72).

1 Questa ipotesi è confermata, indirettamente, dagli studi sul sonno. Diverse ricerche (per una rassegna si veda: Lichtenberg, Lachmann, Fosshage, 1996) hanno mostrato come i sogni REM sono dominati da immagini legate a scenari più tipicamente affettivi. Invece, i sogni che si verificano negli stati non-REM sono dominati da processi secondari del pensiero, e quindi più vicini all’attività mentale che si svolge durante la veglia.

Giornata Mondiale della Prevenzione del Suicidio: come valutare il rischio?

Il 10 settembre di ogni anno si terrà la Giornata Mondiale per la prevenzione del suicidio. Un evento internazionale contro lo stigma sul dolore mentale.
Lo slogan dell'evento è: 'La prevenzione del suicidio è possibile e riguarda tutti, anche te'. 

Fattori di rischio

Disturbi mentali, in particolare disturbi dell’umore, schizofrenia, ansia grave e alcuni disturbi di personalità
Alcol ed altri disturbi da abuso di sostanze
Hopelessness
Tendenze impulsive e/o aggressive
Storia di trauma ed abusi
Alcune patologie mediche gravi
Precedenti tentativi di suicidio
Storia familiare di suicidio
Perdita di lavoro o perdita finanziaria
Perdite relazionali o sociali
Facile accesso ad armi letali
Eventi locali di suicidio che possono indurre fenomeni di contagio
Mancanza di sostegno sociale e senso di isolamento
Stigma associato con necessità di aiuto
Ostacoli nell’accedere alle cure mediche, soprattutto relative alla salute mentale e all’abuso di sostanze
Alcune credenze culturali e religiose
L’essere esposti ad atti di suicidio, anche attraverso i mass media

Valutazione del rischio

Identificazione dei fattori che contribuiscono alla crisi
Condurre una valutazione psichica completa, identificando i fattori di rischio e fattori di protezione, distinguendo quelli modificabili e quelli non modificabili
Domandare direttamente sul suicidio
Determinare il livello di rischio: basso, medio, alto
Determinare un luogo e un piano terapeutico
Indagare l’ideazione suicidaria presente e passata così come gli intenti, gesti o comportamenti suicidari
Indagare sui metodi usati
Determinare il livello di hopelessness, anedonia, sintomi ansiosi, motivi per vivere, abuso di sostanze, ideazione omicida

Segnali d’allarme

Esprimere sentimenti suicidi o riferirsi al tema del suicidio
Disfarsi di cose di valore, sistemare affari in sospeso da tempo, fare un testamento

Segni di depressione

Umore triste, alterazione delle abitudini del sonno e dell’appetito
Cambiamento di comportamento (scarso rendimento scolastico o lavorativo)
Comportamento ad alto rischio (high-risk behavior)
Aumento del consumo di alcol o droghe
Perdita di interesse nell’aspetto esteriore
Isolamento sociale
Sviluppare un piano specifico per il suicidio

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Famiglie e terapia della famiglia. La terapia strutturale di Salvador Minuchin (1974)

Nel 1914 Ortega y Gasset scriveva "Io sono me stesso più le mie circostanze, e se non le salvo, non posso salvare me stesso" (Minuchin, 1974, p. 13). Per dare un'immagine a questa affermazione Ortega y Gasset si avvalse di una storia: il comandante Peary raccontava che nel suo viaggio verso il polo, si diresse tutta la notte verso nord, facendo correre vivacemente i suoi cani da slitta. La sera controllò le sue bussole e si accorse che era molto più a sud del mattino precedente. Tutta la giornata aveva viaggiato faticosamente verso il nord camminando sulla superficie di un enorme iceberg trascinato a sud dalla corrente oceanica.
Secondo Minuchin, l'esperienza umana è determinata dall'interazione con l'ambiente; l'uomo non è se stesso senza i fatti che condizionano il suo destino.

Il caso di Alice nel paese delle meraviglie

Nel famoso film della Disney, Alice cresce a dismisura fino a occupare, con il suo corpo, tutta la casa. Minuchin paragona la terapia intrapsichica al cambiare Alice, e la terapia strutturale al cambiare Alice all'interno della sua stanza.

"Alice" è una paziente con disturbi del pensiero paranoidi, vissuta per venticinque anni nello stesso appartamento. 

Un giorno la donna tornò a casa e trovò l'appartamento svaligiato. Decise quindi di trasferirsi e chiamò una compagnia di traslochi. Di lì in poi iniziò il suo incubo: le persone che l'aiutavano con il trasloco spostavano ciò che le apparteneva mettendo gli oggetti nei posti sbagliati, perdevano gli oggetti preziosi e cercavano di controllare dove andava, scambiandosi segni di nascosto. 

La donna ricevette dallo psichiatra dei tranquillanti, ma la sua esperienza non cambiò. Fu visitata allora da un altro psichiatra che lasciò di proposito davanti a lei delle bottiglie. La donna pensò subito che fossero pericolose, e il medico raccomandò il ricovero. Ma la donna rifiutò.

Un altro terapeuta i cui interventi erano basati sulla comprensione dell'ambiente dei vecchi e delle persone sole le spiegò che aveva perduto il suo guscio: la casa precedente della quale conosceva ogni oggetto, il circondario e i vicini. A questo punto come ogni crostaceo che perde il suo guscio era vulnerabile. La realtà aveva un diverso effetto su di lei. Il terapeuta la rassicurò dicendo che i problemi sarebbero scomparsi quando le fosse cresciuto un nuovo guscio.

Quanto tempo ci sarebbe voluto?

Doveva togliere dall'imballaggio tutto ciò che le apparteneva, appendere i quadri che avevano abbellito il suo precedente appartamento, mettere i libri negli scaffali, sistemare il suo appartamento affinchè diventasse familiare. 

Tutti i suoi movimenti dovevano essere fatti sistematicamente. Doveva alzarsi a una certa ora, far compere a un tempo prestabilito, andare negli stessi negozi, pagare alla stessa cassa, etc. Non doveva provare a fare nuove amicizie nel quartiere per due settimane. Doveva andare nella zona dove aveva abitato e far visita ai vecchi amici, ma per non gravare sugli amici e sulla famiglia non avrebbe dovuto descrivere nessuna delle sue esperienze. Se qualcuno le avesse chiesto che problemi aveva, doveva rispondere che si trattava unicamente di sciocchi problemi da vecchi paurosi. 

Questo intervento aiutava la paziente a stabilire una routine per accrescere il senso di familiarità con il nuovo territorio. Doveva esplorare ed esaminare la nuova strana zona in cui viveva, allo stesso modo degli animali. La paurosa esperienza di non familiarità con l'ambiente era stata interpretata, da questa donna sola come una cospirazione alle sue spalle. 

Nella misura in cui aveva cercato di comunicare le sue esperienze, la risposta dell'ambiente era stata quella di amplificare la sua percezione di essere anormale e psicopatica. Amici e parenti si erano spaventati e l'avevano spaventata con cospirazioni di segretezza. Due psichiatri le avevano diagnosticato una psicosi con allucinazioni paranoiche e avevano proposto il suo internamento. Una comunità paranoica si era sviluppata intorno a lei.

Un terapeuta comportamentale aveva interpretato il suo trasferimento come una crisi ambientale. 

Seguendo la metafora di Alice nella stanza, aveva percepito che la donna stava cambiando più lentamente del mondo che la circondava. Il suo intervento implicava un cambiamento della donna all'interno del suo mondo dandole un controllo sull'ambiente finchè non le fosse divenuto familiare. Il terapeuta aveva così protetto la donna prendendo in mano la situazione e guidandola "mentre le cresceva il nuovo guscio". Al contempo aveva bloccato i processi di risposta che amplificavano la patologia della paziente. Man mano che il suo intervento cambiava l'esperienza che la donna aveva del proprio ambiente, i sintomi sparivano. 

Ella continuò a vivere nel nuovo appartamento, con l'indipendenza desiderata. Il cambiamento non era avvenuto all'interno o all'esterno della paziente, ma nel modo di porsi in relazione con l'ambiente.

L'intervento strutturale opera sul processo di risposta tra l'ambiente e la persona che lo sperimenta, sui cambiamenti imposti da una persona sull'ambiente e sul modo in cui la risposta a questi cambiamenti influenza ogni suo conseguente movimento. Uno spostamento di posizione di una persona messa di fronte al suo ambiente costituisce anche una svolta nell'ambito della sua esperienza. Cambiando il rapporto tra una persona e il contesto in cui funziona, si cambia la sua esperienza di soggetto.

Bibliografia
Minuchin, S. (1974), Famiglie e terapia della famiglia. Casa Editrice Astrolabio-Ubaldini Editore, Roma.